2012年10月8日
寻求临床决策支持标准
苏珊·查普曼
郑重声明
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卫生电子决策项目希望为CDS干预建立一种标准格式，使电子病历供应商更容易将该技术纳入其系统。
国家卫生信息技术协调办公室(ONC)将临床决策支持(CDS)定义为“向临床医生、工作人员、患者或其他个人提供知识和个人特定信息，并在适当的时候进行智能过滤或呈现，以增强健康和卫生保健。”虽然CDS可以是纸质的，如纸质订单集和文件表格，但整个过程正日益电子化。
无论何种形式，CDS都为诊断、治疗和信息交换等领域的医学实践提供指导。ONC认为CDS是由“对护理提供者和患者的计算机警报和提醒;临床指南;特定条件的订单集;重点患者数据报告和摘要;文档模板;诊断支持，以及上下文相关的参考信息。”
CDS被一些人称赞为游戏规则的改变者，是蓬勃发展的HIT领域的关键组成部分。“有意义使用的第一阶段对医疗机构的计算机化医嘱输入(CPOE)提出了要求。CPOE可能效率低下，因此为了提高效率和采用率，医院创建了订单集，并将其构建到他们的CPOE系统中，”Wolters Kluwer Health/ProVation Medical临床开发和信息学副总裁、健康电子决策项目成员Stephen Claypool医学博士说。
克雷普尔说，CDS的概念超出了医患互动的范畴。“即使医生不在病人身边，CDS也会发挥作用，”他说。“比如医疗计划。医生和护士应该为病人做的日常事情是电子病历的一部分，并提供了从护理到出院的指导方针。这样，所有的医疗保健系统都需要CDS，虽然这个过程还不是动态的——医生可以输入数据，然后提示一系列问题——但一个强大的系统的潜力是存在的。”
Claypool说，在EHR系统中实施CDS的一个更大的困难是，它需要机构雇用生物信息学家、临床和技术专家，他们帮助在一个组织中建立、实施和共享CDS。大多数医疗机构没有专业知识来决定实施哪些CDS、创建和维护技术背后的临床内容、了解如何在临床医生工作流程中有效地利用它，以及在技术上实现系统。
由于没有广泛采用的标准，每个EHR系统都有不同的机制来实现CDS，这一事实使这一挑战进一步复杂化。Claypool指出，建立这样的标准将使机构更容易购买、共享和实施CDS。
创建结构
为了使CDS干预措施更及时、更易于共享、实施和使用，由临床医生、学者和供应商组成的协作工作组——卫生电子决策项目(Health eDecision Project)正在制定标准，以便通过Web或CDS系统提供此类干预措施。
该项目的目的是确定、建立和协调促进CDS干预措施实施和共享的系统和服务的标准。其目标成果包括与有意义的使用保持一致，创建目录和存储库，CDS与电子病历技术之间的直接互动，广泛采用和使用，以及开发其他CDS干预措施。
爱思唯尔卫生科学部首席医学信息官Jonathan Teich医学博士说，寻找实际的CDS实施方案是一项相当大的挑战，他参与了CDS国家路线图，该路线图先于卫生电子决策项目，以及其他几个推进共享、可重复使用CDS事业的项目。“将指导方针转化为可操作的计算机逻辑存在障碍，”Teich在描述各种项目的成功时说。“我们必须能够在电子病历中建立可用的干预措施。”
虽然CDS干预是一项有意义的使用要求，但小型供应商没有资源来进行自己的信息学工作。因此，它们可以从那些有必要这样做的组织提供的例子中受益。此外，如果没有可遵循的标准，EHR供应商不愿意继续支持可共享的CDS。
“我们必须有明确的知识、正确的规则和适当的实施，”泰希说。“我们需要一些实际和可接受的东西。人们不愿意把同样的东西重复发明很多次。这既昂贵又费时。标准非常重要。”
泰奇举例说明了共享信息的重要性。他说:“假设我是一名医生，在一家医院工作，改善糖尿病护理对这家医院来说很重要。”“我们可能会制定一些订单和护理计划。我想分享一下关于整体治疗的信息。交换机制可能是CDS存储库，这可能是CDS生产商可以提供的东西之一。在这种情况下，第二家医院可以访问存储库，并将我们创建的CDS干预措施直接下载到他们的电子病历中。”
这样的过程也将使临床学院、医疗保健专业人员和其他产生CDS项目的注重质量的组织受益。例如，生产临床知识和指南的美国心脏病学会可以将其信息存储在CDS云或基于web的存储库中，供医生、护士、药剂师和信息学家以后使用。
ONC的首席科学官和科学技术办公室主任Doug Fridsma医学博士将卫生电子决策项目描述为ONC多年来工作的延续，包括CDS国家路线图项目。这项最新的工作以这些蓝图为基础，以确定下一步的工作，大约有200人参加，其中70多人参加每周的电话会议。
弗里德斯玛说:“我们试图定义什么是成功，并将其呈现给社区。然后社区会帮助完善它。我们希望供应商和用户能够将CDS干预下载到EHR中。我们认为这将有助于接受这些干预措施。通过这种方式，我们共享文物。我们还可能需要一个更具互动性的系统，允许医疗保健专业人员查询服务，并根据最佳实践发回建议。”
Fridsma说，健康电子决策项目团队在两个指导原则下运作:超越一刀切的解决方案，这样用户和供应商就会有很多工具，不要期望它能解决所有问题。
“我们并不期望解决世界上所有的问题，”弗里德斯玛说。相反，我们正在进行一个可演示、可操作和可测试的增量过程。我们定义我们想做什么，不想做什么。我们希望弄清楚如何构建可共享和可执行的医学知识。”
一旦团队理解了这些因素，它就会同意一个向前推进的计划。弗里德斯玛说:“我们走的是最少后悔的道路。“我们采取的步骤是相互建立的。我们认识到这些碎片就在那里，并逐步解决其中的一部分。这是自我维持的;我们走上了正确的道路，热情就会占据上风。”
改进CDS干预措施的最终目标是尽可能提供最好的患者护理。ONC的代理首席医疗官Jacob Reider医学博士说:“有意义的使用是由国家更好的医疗保健推动的，我们可以使用CDS和EHR来提高医疗质量。”“第一阶段有意义的使用需要更好地衡量护理质量。第二阶段也是对医疗保健的更好衡量。CDS代表了一种工具，我们可以借助它使医学界能够为所有患者提供卓越的服务。这个项目是关于为那些衡量和提高护理质量的人建立一个强大的、可扩展的交付系统的轨道。这是我每天早上起床的动力，我知道这也是激励每个参与这个项目的人的动力。”
挑战依然存在
Claypool认为，该项目最大的障碍之一是在其成员之间就标准应该是什么达成共识。更重要的是，一旦项目成功地建立了标准，仍然会有一些“现实世界”的障碍影响医院将CDS整合到他们的系统和临床工作流程中的努力。
“医疗机构发现很难在其电子病历系统中实施CDS。当他们最终让它运行时，他们必须让它跟上医学的变化。维护是一个大问题，”克雷普尔说。“此外，如果没有医生的参与，CDS通常不会得到正确实施，医生会反击，这对系统来说是一个问题。”
使医疗保健系统准备好利用共享CDS或将患者信息提交到基于云的CDS系统是另一个障碍。克雷普尔指出，要使一个设施达到运转速度，需要花费大量的时间和金钱。“需要努力将电子病历中的内容映射到临床决策支持干预的内容，”他说。基本上，每个医疗机构都必须将信息映射到临床决策支持干预中使用的互操作性标准。这种内容映射工作非常耗时。希望第三阶段有意义的使用将迫使设施将其数据映射到标准，这将使CDS的共享变得更加容易。”
然而，创建和商定标准并不一定能解决所有问题。Claypool指出:“即使有一个标准，决策者仍然需要根据每个设施的工作情况来选择使用哪种CDS。”
Fridsma认为主要的挑战是有太多的标准可供选择。“但这也可能是一个机会，”他指出。“我们想要重用我们已经定义的东西。我们要找出洞。当我们开发工件时，我们需要工具、内容管理和更新方法。所有这些可能都超出了第一次迭代的范围，但我们期待他们的未来。”
推进CDS干预
CDS是HIT的一个复杂组成部分，它需要可计算的生物医学知识、个人特定数据以及一种推理机制，该机制将知识和数据结合起来，在提供护理时生成并向临床医生提供有用的信息。信息必须过滤、组织，并以支持设施当前工作流程的方式呈现，允许用户快速做出明智的决策并采取行动。
Fridsma坚持认为，旨在改善临床决策的HIT特别有吸引力，因为它能够解决临床医生面临的日益增长的信息过载问题，并提供一个将循证知识整合到护理交付中的平台。虽然大多数CDS应用程序作为综合EHR系统的组成部分运行，但也有独立的CDS系统。
为了对医疗保健组织更具吸引力，CDS必须建立标准以帮助降低成本。“现在，它就像早期的手机服务。没有一家运营商覆盖所有地区，所以我们都必须携带五种不同的手机，”弗里德斯玛说。“CDS是改善医疗保健难题的关键部分。如果我们能够降低电子病历使用CDS的成本，并且采用标准化的方式，那么开发者将拥有更广阔的市场，而不仅仅是专注于特定领域。”
Fridsma将健康电子决策项目比作互联网的创建，它使信息的表示标准化。像健康电子决策项目的成员一样，那些创建网络的人建立了支持它的基本标准。弗里德斯玛说:“他们的工作最终使人们能够在网上购买圣诞礼物。”“像这样，可能会有我们尚未想象到的好处。如果我们能在标准上达成一致，那么我们将看到我们甚至没有预料到的好处。”
-苏珊·查普曼，洛杉矶作家。
