2009年9月28日
向大师学习
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第21卷第18页
谈到CPOE，北卡罗来纳州的一家医疗中心提供了如何实现该技术力量的指导。
为了有资格获得HITECH法案下的财政奖励，一些医院正在加快实施计算机化医嘱输入(CPOE)系统的计划。据业内专家称，目前只有不到15%的医院使用CPOE，剩下的大量医院需要向少数实现飞跃的医院学习。
北卡罗莱纳州的Alamance地区医疗中心是最早的CPOE先驱之一，十多年前就实施了该技术，作为部署临床信息系统的分阶段方法的第一步。从10年的经验来看，Alamance绘制的课程可以指导其他想要使用CPOE作为EHR安装起点的组织。
“促使我们开始实施临床信息系统的原因是，我们意识到其他组织比我们拥有更多关于我们如何提供患者护理的信息，”Terri Andrews说，她是注册护士，MBA, Alamance的临床系统经理。“我们决心为我们的医生和临床医生创造一个有用的工具，所以我们依靠他们来定义什么对他们有价值，并让他们大量参与技术选择过程。”在研究了几个系统之后，Alamance选择了Eclipsys的CPOE技术，原因有两个:医生和临床医生认为它是最直观的，并且它具有卓越的临床决策支持能力，这在今天仍然具有价值。
当Alamance实施CPOE时，它正在建造一家新医院。系统工程师James Waite说:“我们的管理层、董事会和主要医生都认识到，未来信息技术将是重中之重，所以我们在建设过程中部署了必要的基础设施。”“它的设计是为了支持未来在整个医院使用计算机来处理电子健康记录。甚至在明确CPOE之前，我们就已经有了走向电子化的愿景。”
分阶段方法的利弊
为什么Alamance选择从CPOE开始?安德鲁斯说:“因为一切都是从医生的医嘱开始的，所以我们知道，首先实施CPOE，我们可以获得最大的效益。”“以电子方式提供订单有助于消除转录错误和利用临床决策支持所必需的检查和平衡。”
即使在今天，安德鲁斯也建议从CPOE开始电子病历之旅。她说:“一些医院从护理文件开始，因为他们更喜欢处理他们最能控制的群体。”“与医生打交道可能令人生畏，但由于一切都是由医生的命令驱动的，我们建议将CPOE作为起点。”
在CPOE之后，Alamance推出了电子药物管理，以保障配药。接下来是护理文件，接着是医生文件、药学和放射学系统以及其他一些技术。安德鲁斯说:“所有这些系统都在为我们的临床数据存储库提供信息，这为医生提供了一站式的所需信息。”“他们可以从多个地点访问，包括远程办公室或家中。”
在10年的时间里，Alamance采用了分阶段的方法来连续部署技术并将其推广到医院的各个领域。这种模式允许医生和临床医生逐渐适应电子记录——从订单到文件——到几乎完全无纸化的地步。
“要知道你的组织能承受多大的变化，”安德鲁斯建议。“很少有医院有足够的人力和资源来支持整个组织的‘大爆炸’部署。”韦特指出，每种方法都有利有弊。Alamance根据其现有的支助人员和培训人员的数目，一次进行一个单位的工作。韦特说:“即使进行了彻底的测试，也会有你没有考虑到的事情，所以总会有需要解决的问题。”“因此，问题是，你是否有足够的机构来支持你的员工，并对问题做出反应?”对我们来说，一层一层的方法效果很好。在其他医院，轮流在不同科室工作的医生如果习惯了自动化科室，然后不得不在另一层处理纸张，可能会感到沮丧。”
尽管逐步实施有好处，但Alamance的分阶段方法也带来了一些压力。韦特解释说:“我们一次在一个护理单位推广，并在护士开始工作前的一个月对他们进行培训。”“我们试图与尽可能多的医生合作，他们经常在受影响的楼层巡视，但并不总是100%符合要求。beplay最新备用网站有些人在电脑上完成100%的工作，而另一些人则坚持使用纸质图表和手写订单，因为他们不习惯使用电脑，或者还没有接受过培训。所以有一段时间，护士们生活在两个世界里——一个是纸质世界，一个是电子世界——这对他们来说是一个压力源。”
安德鲁斯说:“今天，让医生相信CPOE的价值会更容易。”“十年前，只是我们的直觉告诉我们，这对病人来说是正确的事情，但今天有大量证据支持这一点。医生更喜欢看到可量化的数据。”
指导部队
为了指导CPOE和其他临床信息系统的部署，Alamance创建了两个指导小组，至今仍然活跃。医生审查委员会由代表医务人员不同专业领域的医生组成，作为咨询委员会和交流中心。其成员测试了新的特性和功能，并制定了标准和最佳实践。
在医院护理共享管理模式的框架内，多学科临床信息学委员会包括来自所有护理单位和辅助部门的代表。该小组制定了政策和程序，以确定临床信息系统如何影响患者护理和工作流程。安德鲁斯说:“我们发现，不仅对医生和临床医生进行软件功能方面的培训，而且从一开始就对政策和程序工作流程的变化进行培训，这是非常有价值的。”这两组人花了大量时间分析工作流程前后。他们准确地确定了每个员工每天需要改变的地方，并制定了相应的培训计划，以使工作顺利进行。”
该医院最初针对120名医生进行培训，并向他们发送了调查问卷，询问他们什么时候想上课。但是，在要求的时间安排了20节课后，只有3名医生来了。安德鲁斯说:“另外117人接受了一对一的培训，这正是我们所建议的。”“医生通常不是在群体环境中表现出色的人，他们真的很喜欢个性化的关注。工作量更大，但好处是我们的临床分析师培训了医生，这意味着我们可以在这个过程中将他们的偏好纳入系统。这让人们更容易接受这项技术，因为他们看到了它的灵活性。对于主治医师，我建议一对一的培训。对于实习生和住院医生来说，小组环境可能会起作用。”
Alamance的医师审查委员会和临床信息学委员会的大力参与对其从CPOE到临床信息系统的成功之旅至关重要。Andrews说:“具有护理或药学背景的临床分析师在两个小组中都有代表，因此信息可以从一个小组流向另一个小组，而且没有冗余，因为每个小组都知道对方在做什么。”“如今一个流行的替代方案是，首先创建一个临床信息部门，与首席信息官(CIO)之间有一条虚线。然而，我们的模式已经被证明是成功的，我们认为没有必要改变它。”即使在今天，这两个小组仍然是组织中最强大的实体，并且在指导项目团队交付临床医生想要的东西方面发挥着重要作用。
CPOE的部署需要对包括IT在内的许多部门进行更改。例如，Alamance的服务台不再是朝八晚五的工作。安德鲁斯说:“我们必须迅速改进我们的服务台结构，以提供全天候的支持。”“如果你要求医生和护士将CPOE纳入他们的工作流程，那么他们在凌晨2点遇到麻烦却没有人可以求助，这是不可接受的。”
最初，由于一些文件是电子的，而另一些文件仍然是纸质的，医疗记录部门不得不重新定义什么是合法的医疗记录。韦特说:“有一段时间，我们有一个混合政策，定义了哪些组件将在临床管理人员中找到，哪些组件将在论文世界中找到。”“随着我们增加更多的技术，政策也随着时间的推移而改变。”
决策支持
订单输入流程提供了许多引入临床决策支持的机会，例如警报。
Alamance的技术结合了医疗逻辑模块(MLMs)，该程序在后台运行，以确定是否应该在订单输入过程中发出警报。警报是定制的，因此可以发送给适当的人，无论是医生还是护理人员。韦特说:“在过去的10年里，我们已经了解到，警报需要对医生有价值，否则他们就会忽略它们。”“别太高兴了。作为一家社区医院，我们有全勤人员，在实习医生或住院医生的教学设施中发布的一些警报可能不适合那些执业10年或更长时间的医生。”
每次安装一个新的警报，Alamance的IT部门都会监控它，看看它被查看的频率，以及它是否影响了医生的实践。然后由医师审查委员会决定该警报是否值得保留。
传销还可以方便地填补软件尚未解决的空白。韦特说:“没有软件能在任何情况下做你想让它做的所有事情。”“我们将编写一个传销来填补功能上的空白，然后，当该功能成为标准产品的一部分时，我们将删除传销。每次我们收到一个新的软件版本，我们都会根据我们的操作评估它的新功能，从员工那里得到反馈，并开始优先考虑实施。”
注意到订单输入错误的医生和临床医生可以在线向Alamance的风险管理部门报告。IT部门收到一份报告的副本，以便确定软件中是否存在设计缺陷，或者该错误是否需要进行再教育。“人们有时认为电子系统使批判性思维变得不必要，”安德鲁斯说。“他们使用电脑变得非常自如，认为它可以解释任何事情。”
Alamance目前的CPOE系统与另一个用于住院药房订单的系统接口。不过，该医院计划在其CPOE软件的下一个版本中购买一个集成药房模块。“当医生下订单时，它将被标记在药剂师的工作队列中，”韦特说。“不需要与第三方系统对接。”
安德鲁斯说:“如果没有CPOE的临床决策支持，医生将不得不记住所有的事情，在订购过程中也不会有制衡。”“这将为用药错误提供很多机会。随着新的指导方针的出现，我们不断地查看我们的订单集，以确保它们反映了最佳实践。你不能给医生开了单子就再也不碰他们。药物会变，最佳实践也会变。你必须紧跟潮流，思考这些过程。”
承诺
引入CPOE或任何新技术都意味着要改变工作流程，如果人们不理解新流程，就会带来风险。Alamance的策略之一是创建前cpoe流程和新流程的流程图。韦特说:“这有助于展示价值，提高人们对发生什么、如何发生、何时发生的理解。”“只要每个人都在船上，并了解他们的工作流程如何变化，就可以降低风险。如果你实施了一个重大的工作流程变更，却没有与每个人沟通，你可能会感到沮丧、困惑和错误。”
Alamance的最后一个成功因素是承诺。医院里的每个人都同意实施CPOE和临床信息系统是正确的事情，他们有自上而下的承诺。首席信息官杰西•朗表示:“管理层、董事会、内科医生和临床医生都必须百分之百地参与进来，并明确变革的原因。”“实施临床信息系统不是一个两到三年的项目;这是一个漫长的旅程。我们仍在努力，并将在未来几年继续努力。”
爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者，专门报道医疗保健话题。
