9月2019

编程角:你从未见过的拒绝理由
作者:Jacqueline Thelian, CPC, CPC- i, CHCA, CPMA
郑重声明
第三十一卷第八页

许多医疗保健组织可能涉及以下场景:保险公司、医疗保险或医疗补助HMO为审计目的请求医疗记录。提供者认为它已经转发了所有必要的支持文档，但结果表明错误率为90%到100%。

出了什么问题?

让我们来看看一些最常见的拒绝理由，以及如何在未来避免它们。

约翰·汉考克
首先，医疗记录是否包含“有效”的电子签名?他们有两个签名吗?

未签名的医疗记录被视为未经授权的记录，因此不构成收费服务。随着电子病历的普及，许多电子签名不符合医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)制定的标准。beplay最新备用网站

CMS认为以下是有效的电子签名:“电子签名:John Doe, MD, 08/01/2016 @ 8:15 am。”签名包括提供者的名称和凭据、签名日期和时间戳。

请记住，签名邮票是无效的。在提交的笔记没有签名的情况下，CMS允许签名证明:“您可以通过签名证明声明来证明签名是您的。签名证明声明必须由医疗记录条目的作者(即您、订购医生或非医生提供者)签名并注明日期，并且必须包含足够的信息以识别患者。”

通常情况下，运营商会声称不可能的账单是基于所有病人的记录都是由一个提供者签署的，这自然会超过一天的工作时间。在这些情况下，这些服务通常是由另一位医生、医生的助理或非医生提供者提供的，这些提供者要么在计划中没有资格，要么没有在电子病历记录中记录的许可证。

无论哪种方式，它都会导致所有索赔都在一个供应商名下结算。这将导致对实际提供服务的人的错误描述。CMS1500索赔表的背面写道:“注意:任何人在知情的情况下提交的索赔声明中包含任何虚假陈述或任何虚假、不完整或误导性信息，都可能构成刑事犯罪，并可能受到民事处罚。”

目标是确保每个呈现提供者在EMR中都有一个有效的许可证，并且注释由呈现提供者签名并注明日期。

有效的订单
对于订购提供者，诊断测试的医疗必要性很可能记录在患者的病程记录中。然而，放射科设施、实验室和提供人员如果被转诊到执行诊断测试，则需要请求提供人员的订单。

有效的医嘱至少要包含患者的姓名、所要求的检查、该检查的临床指征以及清晰的名称(包括请求提供者的签名和日期)。

这听起来很简单，但服务提供者负责验证订单，这需要他或她提供订单提供者的患者医疗记录来验证订单。在某些情况下(如审计)，供应商可能会被指示从订购医生和其他有执照的医疗保健专业人员那里收集和保存这些文件，并在承运人提出要求时提供给承运人。

此外，“CMS认识到提供者和供应商通常依赖雇主或其他实体代表他们维护这些记录。但是，被要求提供文件的个人或实体仍有责任提供文件。”

如果提供的服务包括图像，则应包括执行测试的技术人员的姓名和证书。任何使用技术组件进行测试的供应商都有责任保存其技术人员的记录，并确保他们的证书是最新的。该信息很可能在审计情况下被请求——即使请求提供者是执行测试的服务提供者。

如果提出请求的提供者同时也是服务提供者，则运营商将查看这些测试结果如何用于患者的管理/治疗。

总之，所有诊断、实验室和放射学测试必须包括有效的订单，来自订单提供商的支持文件，如果订单提供商是服务提供商，那么测试结果如何用于患者的管理/治疗。

学历和设备要求
许多购买诊断测试设备的供应商忽视了教育和设备要求。在进行任何购买之前，供应商应进行尽职调查，以确定所出售的设备类型是否被CMS认可进行测试，并确定他们是否具备提供测试的配套教育要求。(有关资料可于本地覆盖范围决定及CMS互联网手册中查阅。)

例如，为了进行视频颤振仪测试，许多医疗保险行政承包商指出，医疗保险支付的前庭和听力学测试必须由具有适当的前庭和听力知识和技术专长的人员进行或直接监督。因此，医疗保险将允许支付以下费用:

•已完成足够的培训要求，以满足相关的美国医学专业委员会/美国骨科协会委员会在耳鼻喉科、神经病学、神经外科和物理医学和康复方面的认证;和

•听力学家在其执业的州获得执照，并在其州执照的执业范围和医疗保险法规范围内提供服务。

当前感知阈值/感觉神经传导阈值(sNCT)测试的设备不在医疗保险范围内。尽管sNCT有一个独特的代码(G0255)，但许多不同类型的神经传导设备在市场上都被标榜为提供神经传导速度测试，而实际上他们提供的是sNCT服务。

其他拒绝类型
电子病历的格式允许大量的剪切和粘贴，这很快成为运营商拒绝索赔的一个最喜欢的理由，特别是当许多电子病历充斥着打字错误时。这就给数据的完整性带来了问题，同时也给需要快速随访或重新开处方的病人进行全面病史和体检的医疗必要性带来了问题。

这两个CPT手册和CMS在克隆和文档量方面是明确的。所有评估和管理(E/M)服务都将“呈现问题的性质”作为服务水平的一个贡献组成部分。当提供者选择服务级别时，这方面经常被忽略。

根据CPT手册“必须满足三个组成部分(病史、检查和医疗决策)，与呈现问题的性质一致，并在医疗记录中记录，以报告特定水平的服务。”

CMS提供了以下指导:“即使生成了‘完整’的记录，在选择适当的E/M服务级别时，也只能考虑记录在案的针对特定患者的情况的医学上合理和必要的服务。与患者当时情况无关的信息不能计算在内。”

人工智能进入保险公司的索赔处理系统，影响了使用修改符25提交的账单的状态。基本上，该系统的设置是，如果同一提供者(或同一集团税务识别号码内具有相同专业的提供者)最近有相同或类似诊断的服务或程序，则拒绝在相关程序当天收取修改号25的E/M服务。

因此，对于诊断与“近期”相同的患者，许多拒绝随访的索赔没有明确定义。此外，该策略基于对修饰语25的错误解释;它更多地与“全球日”政策有关，即在规定的时间内进行相关的随访，而不是真正的修改符25的定义(“同一名医生在手术或其他服务的同一天提供重要的、可单独识别的评估和管理服务”)。

保险公司正在调整人工智能的使用，很可能不久之后，我们就会看到人工智能被纳入其他保单的索赔处理系统。

总结
为了避免这些拒绝，提供商应该做以下事情:

•阅读当地的覆盖范围确定不仅仅是覆盖的诊断代码-他们包含教育和设备要求的重要信息。

•阅读与有效订单和所需文件相关的指导方针。

•确保电子签名符合CMS要求，并及时签署备注。

- Jacqueline Thelian, CPC, CPC- i, CHCA, CPMA，是Medco Consultants的全国公认的顾问，审核员，ICD-10培训师，主题专家，作家，以及广受欢迎的演讲者和教育家，在医疗编码和实践管理方面拥有三十多年的经验。