9月2018

编码角:他在hcc中的角色
作者:Wendy Coplan-Gould, RHIA和Barbara Hinkle-Azzara, RHIA
郑重声明
第30卷第8期，第32页

2010年的《患者保护和平价医疗法案》(ACA)包含了旨在控制医疗保险成本、增加收入、改善交付系统和增加服务的条款。2014年实现这些目标的策略之一是逐步从服务收费转向基于价值的支付系统。根据目前的预测，医疗保险信托基金将在2026年耗尽资金，基于价值的支付是一种止血的尝试。医疗保险的目标是到今年年底实现50%的基于价值的报销。

这种大规模的行业转型开始缓慢，但正在迅速积聚动力。例如，毕马威(KPMG)最近进行的一项民意调查显示，46%的医疗机构看到基于价值的合同提高了盈利能力，而两年前这一比例为23%。

在最近的医疗保健财务管理协会年度会议上，许多收入周期领导者关注的是将他们的组织从数量转向价值。一周前，在2018年美国健康保险计划(AHIP)博览会上，CHANGE Healthcare对支付者进行的一项调查报告称，三分之二的医疗服务提供者报销已转向基于价值的支付，在与医疗服务提供者签订基于价值的协议时，支付者的医疗保健成本降低了5.6%至7.5%。

这列以价值为基础的火车已经离开了车站，沿着轨道轰隆隆地行驶。今天的HIM专业人员可以通过将他们的知识和专业知识应用于基于价值的项目最重要的组成部分之一:分层条件分类(HCCs)，在运动中发挥关键作用。本文提供了关于hcc的重要见解，并鼓励HIM专业人员在基于价值的报销方面抓紧时间。

扩大你的HCC知识
1977年，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)授权使用hcc, 2004年，hcc被选为风险调整模型，以确定在基于价值的支付系统下在以下领域的报销:

马•:医疗保险优惠计划;
•MSSP:医疗保险共享储蓄计划(负责任的医疗机构);
•CPC +:综合初级保健加(医疗之家模式);和
•商业:ACA内的小群体和个人市场人群。

目前使用的主要HCC模型包括CMS-HCC、卫生与人类服务部(HHS)-HCC和RxHCC。所有这些都采用风险调整分数来预测计划参与者未来的医疗保健费用。这些模型在一个层次结构中运行，其中较复杂的诊断吸收并纳入较不复杂的条件。

CMS-HCC模型主要针对年龄较大的人群(65岁及以上)，2018财年的版本包括9000多个ICD-10代码，这些代码映射到79个HCC代码。

HHS-HCC模型针对商业付款人群，覆盖所有年龄段。除了ICD-10代码外，该系统还考虑门诊和专业服务索赔的CPT/HCPCS代码，以确定允许的风险调整服务。它目前由128个hcc组成。作为ACA的一部分，HHS模型于2014年创建，为个人和小团体市场提供风险调整计划。它基于国家层面的风险池共享资金。

自2018年福利年度起，ACA模型中增加了处方药类别(RxC)分类系统。这一变化进一步增加了确定这些登记者的风险调整过程的复杂性。

rxhcc补充了因药物费用增加而符合条件的疾病患者的报销，但可能不像HCC诊断那么复杂或昂贵。2018年支付年度的RxHCC模型类别V05中有76个条件类别。一般来说，几乎所有的HCC诊断也是RxHCC代码，但并非所有的RxHCC也是HCC。

为什么风险调整很重要
诊断代码、hcc和其他数据用于为每个入组者建立风险调整因子(RAF)基线和基准。raf是用来预测个人成本水平的相对度量。医疗保险使用它们来决定组织和提供者如何获得报酬。

医疗保险计划根据其成员的健康状况报销，每个成员每月支付固定金额。护理由医院、临床医生和其他与该计划签约的提供者提供，所有这些提供者都受到激励，专注于预防护理、创新和护理协调。例如，2018年AHIP博览会期间发布的CHANGE Healthcare调查报告称，80%的支付者报告说，接受基于价值的报销的提供者改善了医疗质量。

支付给MAs的款项是基于临床诊断文件，以确保每个成员根据其健康状况获得适当的护理。临床文件被翻译成ICD-10-CM代码，然后将其映射到hcc。hcc与其他人口统计信息一起用于为每个成员分配RAF。

raf是基于主动诊断的。为确保信息准确，提供者必须每年与患者进行面对面或远程医疗接触，并在患者医疗记录中记录所有相关诊断。美国卫生与公众服务部风险调整数据验证(RADV)协议文件规定，只要就诊由被允许的服务提供者记录和认证，每年的远程医疗访问是可以接受的。CMS继续解决将远程医疗纳入医疗保险和医疗补助允许的服务的问题，预计在未来一年将进一步扩大。

对他的邀请
卫生保健中心为卫生保健专业人员打开了大门，他们拥有专业知识和知识，可以确保根据文件为每位患者选择适当的代码，从而加入以价值为基础的运动。例如，通过与医疗服务提供者合作，核实每位患者医疗记录中的文件是具体和完整的，医疗卫生系统工作人员促进了基于价值的护理。

关注这些活动有助于确保组织的最佳报销，并加强可能发生的任何RADV审计的必要支持文件。事实上，RADV审计代表了HIM专业人员跳上基于价值的列车的另一个机会。

欢迎来到RADV审计
CMS执行RADV审计，以验证MA计划提交的HCC代码的准确性。(hcc用于确定受益人的风险评分。)RADV审计有两种类型:

•年度国家级审计，以估计全国不当支付率;和

•合同级别的RADV审计，以识别和追回来自MA或ACA组织的不当付款。

审计员审查健康计划是否夸大了病情的严重程度或报告了可能对医疗保健或健康没有影响的病情，以获得额外资金。可以从收集的数据中计算支付错误率，以确定是否适用支付恢复。

由于审计过程需要审查所有受益人的住院和门诊医生以及医院记录，医疗信息系统领导应主动确保他们收到任何RADV审计请求的通知。由于被审计的组织必须审查所有记录，确定并向CMS提交最佳医疗记录，因此HIM可以编制最合适的文件，并确保向审核员提交适当的文件。

此外，HIM专业人员有机会为初始验证审核员提供RADV健康数据状态审查。在HHS-HCC模式下，这些审查尤其重要，因为该计划需要两个级别的医疗记录编码员作为流程的一部分:主要编码员或审核员必须获得AHIMA或AAPC的认证;高级编码员或审核员必须获得AHIMA或AAPC的认证，并具有至少五年的编码经验。

新视野号的时间到了
风险调整补偿是HIM的新领域。按服务收费的报销方式将与出租车和固定电话一样。这只是时间问题。

精明的HIM专业人士可以通过学习如何驾驭基于价值的支付计划，并扩大他们担任领导角色的机会，在这个新的报销环境中茁壮成长。

- Wendy Coplan-Gould, RHIA, HRS的创始人和总裁。

- Barbara Hinkle-Azzara, RHIA, HRS HIM运营副总裁，全面负责HRS编码和管理咨询项目，包括关键风险调整验证审查。

HCCS的快速指南
分层条件分类(HCCs)是风险调整模型的基础。以下是了解hcc的要点:

•诊断代码用于计算风险调整因子，这是用于预测患者成本水平的相对度量。

•每次会面可以分配一个以上的HCC;并不是所有的诊断代码都指向HCC。

•每年至少需要与合格的供应商进行一次面对面的个人评估，以记录适用条件。

•文件必须证明患者每年都有这种情况。

•文件必须支持每种情况，以及评估和管理计划。

- WCG和BHA