9月2018

审计人员公平吗?
基思·洛里亚
郑重声明
第三十卷第八页

沮丧的医疗服务提供者认为,这当然是一个很棘手的问题,但也是一个需要解决的问题。

对于医疗服务提供者来说,否认的影响是不可否认的。大多数供应商投入了大量的资源来解决和应对付款人的拒绝。与此同时,机会主义的付款人试图找出编码缺陷和伪劣的医疗记录文件——有时在他们试图收回付款时超越法律。因此,供应商必须随时准备研究和上诉拒绝。

解释缺乏
AR Systems总裁Day Egusquiza最近在她的月度通讯中写道,一个影响许多供应商的问题是:在没有任何解释的情况下拒绝索赔。

她举例说,纽约州北部有一个六家医院的医疗系统,一个支付者/医疗保险优势计划(Medicare Advantage plan)发出了1200条记录的风险验证审计请求,三个月后又发出了200条额外记录的第二次请求。

当与合同进行讨论时,了解到有一项规定允许每个站点每个请求提供10条记录,因此付款人/医疗保险优势计划最多可以要求60条记录。

像许多业内人士一样,她认为这种否认“虐待”是一个需要解决的问题。

Wachler & Associates, p.c.的负责人Andrew Wachler法学博士说,索赔达不到医疗保险或第三方要求的情况很常见,但有时是否遵守计费规则是旁观者的事。beplay最新备用网站

“部分问题是,是的,确实存在问题,如果我们不让这些承包商审查索赔,问题可能会更加恶化,”他说。“还有另一种看待它的方式,我认为它们并不相互排斥。有些承包商是按百分比收费的;其他人觉得他们必须否认很多索赔才能延长合同。”

Wachler认为,一些承包商对文件的看法要么是不可能的,要么是具有挑战性的,他们倾向于拒绝索赔。他说,有些人变得过于热心,有动机否认索赔。

“所以我们经常陷入两难境地,承包商可能会说这些索赔不符合文件要求,”Wachler说。“我可以把这些索赔告诉账单或编码专家或医疗专家,他们说这是绝对合适的。然后你必须经过漫长的上诉过程,并最终胜诉,但当我们认为审查机构的拒绝是错误的时候,很难建议客户改变他们的行为。”

Joanne Brockman, RHIA, CCS, LexiCode咨询服务副总裁表示,如果供应商能够提交证据证明最初的索赔账单是正确的,那么拒绝就可以被推翻。

她说:“建议拥有一个知识渊博的否认管理团队,致力于研究并在适当的时候提出申诉。”“团队应该包括所有的主题专家,如临床、编码和计费。”

然而,管理拒绝的最佳做法是首先防止它们。为了做到这一点,Brockman建议供应商建立一个健壮的工作流程,不仅要对拒绝做出反应,还要分析拒绝的根本原因,并使用这些信息来教育需要防止错误发生的地方。

“通常,拒绝可以缩小到几个非常具体的问题;即使在短期内,前端教育也可能带来显著改善,”她说。“最好的挑战方式是拥有见多识广、知识渊博的员工,如果他们认为拒绝是不恰当的或不准确的,他们可以研究并回应付款人。”

医疗记录协会(MRA)编码副总裁克里斯蒂·马西森(Christy Matheson)表示,一些统计数据表明,由于拒绝,患者净收入损失了3%至6%。她认为临床否认已经在增加,尤其是那些涉及败血症的。

“很明显,有时候这些公司的审计,他们的主要目标是拒绝支付DRG(诊断相关组),不管文件是什么——要么他们在记录中挑选一些次要的文件,真正达到解释编码诊所或者编码指南,或者创造他们自己的拒绝代码的理由,”她说。“我还发现审稿人完全错过了支持文档,或者不知道编码指南/编码诊所参考。”

皇家注册会计师、CCS、MRA编码服务主管凯西·王尔德(Cathie Wilde)表示,支持编码的有力文件是防止拒绝的关键。

她说:“为了打击拒绝,从更多的被动模式转向预防模式,卫生保健组织可以实施流程和行业最佳实践。”“为医生和程序员提供常规和有针对性的教育是至关重要的。”

王尔德建议供应商进行例行的、定期的内部编码审核;建立关键绩效指标以监控编码员;通过编码员、医生和服务热线解决编码准确性和其他问题;并保持持续的临床文件改进计划。

对于拒绝审查,Matheson表示要检查付款人、编码员、医生和服务线的代码更改和拒绝,按类别跟踪所有索赔拒绝率,对拒绝类别进行深入的数据分析,并寻找根本原因。

她说,维持一个付款人审计跟踪系统,根据DRG、CPT代码、ICD-10-CM代码和医生等几个类别来跟踪结果是至关重要的。该系统应具有三角测量和比较编码审计结果、拒绝数据和付款人审计趋势的能力,以揭示需要改进的目标领域。

“医疗机构应该制定一个有组织的拒绝预防策略,”Matheson说。“这创造了一种问责文化。”

案例研究
Fi-Med Management总裁Adrian E. Velasquez表示,要解决人口统计数据、付款人信息、ICD-10特异性诊断选择和程序代码等明确的索赔错误,存在许多变量和机会,因此用具体例子来组织想法和数据非常重要。

为了说明这个问题的普遍性,Velasquez引用了一个案例研究,涉及一个为五家医院提供服务的加利福尼亚放射学小组。该组织有28名放射科医生,121名付款人,以及北加州和南加州的医疗保险,平均收费95美元。2018年第一季度有72个拒绝类别,共有18,733个拒绝,费用近180万美元。

Velasquez说:“在这个案例研究中,拒绝率为15.61%,如果不纠正,将损失50万美元。”“FTE用于研究、更正索赔、重新提交给付款人、电子或纸质重新提交费用以及电子汇款通知和付款邮寄费用的时间也是一项主要费用。如果报销不够高,每笔交易都是赔钱的。”

他说,卫生保健组织必须识别拒绝并实施“预先”战略来消除问题,同时采取负责任的、主动的收入周期管理行动来降低成本并改善现金流。

Matheson提到一个病例,涉及高钠血症患者(E87.0),在整个医疗记录中都有明确记录,医生特别说明正在用静脉输液治疗,并正在监测其水平。文件明确符合第三节报告附加诊断标准。

“该代码被拒绝,因为'医疗记录中的临床证据不支持E87.0的分配,'声明,'虽然钠水平145至149可能在实验室报告中报告为高水平,但钠水平大于或等于150表示临床显著的高钠血症。(审核员)引用了被认为具有“临床意义”的高钠血症的参考文献。医院实验室的WNL(在正常范围内)是135到145,而这个病人的水平是147。”

Judy Sturgeon, CCS, CCDS,休斯顿Harris Health System的临床编码/报销beplay最新备用网站合规经理郑重声明他说,审计人员处理急性肾损伤(AKI)的方法与处理高钠血症的方法大致相同。她说:“一家管理式医疗机构喜欢在肌酐不是很高的情况下删除AKI的代码,而不是查看基线、当前增加百分比和随后返回基线的比较。”“临床医生的‘临床意义重大’概念并不影响代码分配。审核员需要使用包含临床意义的编码定义,并且在每次更新中都清楚地记录官方编码指引”。

背上的靶子?
尽管付款方没有人会承认这一点,但有些组织比其他组织更有可能被拒绝。王尔德用钓鱼的比喻来描述支付策略:他们抛出一条线,如果有鱼咬或钓到鱼,他们就继续在那个地方钓鱼。

她说:“因此,如果他们在公司中发现了一个暴露的领域,他们就会继续深入挖掘,寻找其他领域或机会。”“我认为任何组织都有风险。你可以为大型复杂机构或小型农村社区医院制定一个更大的目标,但最终,无论组织规模如何,他们都应该采取积极措施,确保他们有准确的编码和计费做法,这是由医疗记录文件证实的。”

布罗克曼说,由于许多部门自己收取费用,急症护理医院经常成为付款人的目标。她表示:“在大量个人必须接受教育的情况下,实现变革或开展教育以纠正错误的计费做法可能非常具有挑战性。”“从临床角度来看,在住院环境中,急症护理机构历来容易受到医疗需要的拒绝,除了编码拒绝。”

急症护理机构的一个优势是,它们通常拥有必要的资源,可以创建一个强大的拒绝管理策略。相反,较小的机构和医生实践更容易受到拒绝,因为他们可能没有知识,专业知识或技术来了解如何处理和解决拒绝。

沃克勒最近在家庭健康机构看到了很多活动,他觉得承包商在这个领域可能过于热心地追求否认。他指出,耐用医疗设备供应商多年来也受到了沉重打击。

“当然,从2010年到2014年,医院绝对被康复审计承包商(RAC)的拒绝和住院病人压垮了……我们看到了对某些类型的提供者和某些类型的问题的关注,但家庭健康一直受到相当严重的打击,”瓦克勒说。

增加问题
在加州,拒绝索赔尤其令人讨厌。截至7月中旬,加州医疗保险公司还没有更新其索赔裁决系统,以接受2018年的代码,这在很大程度上是令人沮丧的。

“清算所的索赔洗涤器不接受2017年的代码。因此,如果我们按照加州医保的要求提交2017年的代码,这些索赔将在信息交换所被拒绝。”“因此,我们必须只使用2017年的Medi-Cal代码,并将索赔打印到纸上,折叠,材料,并应用邮资和邮寄这些索赔。这是一个非常昂贵的过程。”

瓦克勒说,在全国范围内,上诉程序被堵塞了。然而,他指出,医疗保险听证和上诉办公室的预算大幅增加,使其能够增加法官,并有望减少积压。

“而且,在过去的几年里,已经实施了一些实质性的改革,允许某些以前从未有过的结算程序,”瓦克勒说。“两者都是减少积压的关键因素,我认为这很重要。”

可能的解决方案
Velasquez说,如果供应商认为承包商不遵守规定,可以联系医疗保险和医疗补助服务中心(CMS),了解潜在的违规行为。事实上,他完全赞成打破既定规则来解决问题。他说:“所以,是的,如果承包商做了违反规定的事情,我们会打电话给CMS,试图让他们解决问题,他们通常会非常积极地回应。”

虽然Fi-Med Management从未向CMS举报过付款人,但它已经联系了众议院的一名议员,要求采取行动,并指出该策略对医疗保险和商业付款人有效。

王尔德说,注重主动遵守文档和编码实践的组织更有可能避免审计人员的审查,可能的拒绝,以及未来的经济处beplay最新备用网站罚。她指出:“及时了解行业动态,了解支付方关注的热门审计趋势。”“监控rac,医疗保险行政承包商和其他付款人网站。

不要接受别人的拒绝。花点时间,把内部资源投入到拒绝审查和上诉过程中,”她继续说道。“对编码正确的每一个否认提出上诉,并引用记录和编码指南中的具体文件和编码诊所支持你观点的参考资料。一定要具体地处理拒绝的每个组成部分。”

Wachler说,在上诉过程中,很难达成共识或妥协,因为索赔的数量几乎排除了这种讨论,而且超出了大多数参与听证会的人的职权范围。然而,他指出,有一些策略可以导致成功。

“这基本上是一个三步上诉过程,”瓦克勒说。“我们现在专注于前两级,因为从第二级的复议到行政法法官的听证会要等三年。”

根据Wachlbeplay最新备用网站er的说法,从遵从性的角度来看,编码是关键,他建议严重依赖诸如CPT助理是美国医学协会的月刊。对于诊断和住院病人编码索赔,有ICD-10-CM和PCS的官方编码指南,以及美国医院协会出版的ICD-10-CM/PCS编码诊所

Wachler说,这些官方编码出版物允许提供商更好地支持原始编码。本地覆盖决定(lcd)可能会根据提交账单的推理来指示什么是可接受的诊断代码。例如,LCD可能会指示,如果这是一个侵入性手术,提供者将需要记录患者已经进行了三个月的保守治疗。他说,通过这种方式,LCD可以告诉你医疗适应症和文件要求。

Wachler说:“我们不想上诉,除非我们确保我们做了一些事情来改进文档,提高编码的准确性,并在未来的基础上纳入这些合规措施。”beplay最新备用网站

基思·洛里亚是弗吉尼亚州奥克顿的一名自由撰稿人。