9月2018

EHR内幕:供应商目录不准确的后果
保罗·詹姆斯
郑重声明
第30卷第8期，第10页

医疗服务提供者目录通常是会员向网络内的临床医生寻求服务时进入医疗保健系统的入口，然而这些数据库充满了错误。不准确性对每个人来说都是一种负担——病人很难获得他们可以在网络上看到的医生的最新信息，提供者必须不断地处理付款人的数据更新请求，以及负责确保数据保持最新的健康保险人员。

缺乏全面、综合的供应商数据是确保网络充分性、提供准确和及时的供应商目录以及健康保险交易所运作的主要挑战。数据必须从质量和准确性各不相同的多个来源中挑选出来，而且数据定义的共享标准很少。

“这种零碎的系统有严重的成本影响，”平价优质医疗保健委员会(Council for Affordable Quality Healthcare) 2016年的一份报告《定义提供者数据困境》(Defining the Provider Data Dilemma)指出。“一项分析估计，仅商业健康计划和供应商每年就至少花费21亿美元来维护他们的供应商数据库。据估计，其中75%的成本可以通过整合外部真相来源来抵消，如果这种来源存在的话。”

问题的根源在于，医疗计划往往依赖于遗留系统，数据存储在多个不同的数据库中，缺乏单一的真实来源。主数据管理解决方案可以整合这些不同的提供者信息，并使健康计划能够在其网络中创建每个医生的单一、准确视图，这将降低健康计划的成本，同时确保患者能够访问最高质量的提供者。

基于价值的护理改变了游戏规则
随着基于价值的医疗支付模式的出现，许多健康计划为会员提供打折的窄网产品，将参保人在网络内的选择限制在一组特定的合同提供者。狭窄的网络在雇主福利保险计划、《平价医疗法案》保险交易所提供的计划和医疗保险优势计划中很常见。

如果健康计划能够鼓励会员去看那些遵循基于价值的护理模式的提供者，就能给患者带来更好的治疗效果，从而降低医疗成本。因此，健康计划和医疗服务提供者在成功过渡到以价值为基础的医疗服务方面同样利害攸关。

尽管如此，目前还没有统一的流程来更新提供程序目录信息。保险公司和供应商都在努力收集和维护这些数据。根据美国健康保险计划的一份报告，“对健康计划和消费者来说，一个关键问题是供应商目录的准确性和完整性。”“鉴于健康计划网络中提供者的广度和多样性以及变化的频率，信息可能很快就会过时。每个健康计划或医疗集团/独立实践协会都要求自己更新，每个医疗实践、医院和药房都分别与医疗保险优势计划、医疗补助计划和私人健康计划合作，这一过程对健康计划和提供者来说既耗时又昂贵。”

主数据管理解决方案可以简化此过程，将来自不同来源的不同提供者数据汇集在一起，匹配和消除重复，从而创建列表中每个提供者的单一“黄金视图”，以确保成员接收到最新的提供者信息。

管理提供商数据的动机
虽然准确的提供者信息是提供者和健康计划的共同责任，但健康计划目前对这些目录的准确性承担全部责任。提供商面临来自多个健康计划的反复数据确认请求，这可能是一个重大的管理负担。除了不续约之外，供应商保持数据更新的动机相对较少。

然而，截至2018年初，至少有一个激励健康计划找到一种管理提供者名单的方法:可能会被处以高额罚款。今年1月，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)实施了新的规定，可能会对医疗保险优势计划目录中的错误对保险公司处以最高25,000美元的罚款。这些处罚与管理集团计划的现行法规一致。长期以来，《雇员退休收入保障法》(Employee Retirement Income Security Act)要求的概要计划描述(Summary Plan description)要求雇员能够访问最新的供应商目录，并对违规行为处以罚款。beplay最新备用网站

消费者对提供者目录更新频率的期望也发生了重大变化。联邦政府的命令得到了州议员的补充。许多州现在已经制定了规定，规定供应商目录必须多久更新一次——从每年一次(康涅狄格州)到每月一次(爱达荷州)，在某些情况下甚至是每周一次(加利福尼亚州)。

在如此严格的监管下，支付方保持领先地位的唯一方法是采用主数据管理系统，以确保此类提供商信息保持最新状态。

病人的负担
除了付款人因医疗服务提供者名单数据管理不善而面临的成本上升之外，患者的负担也同样沉重。美国医学协会的一项调查发现，“超过一半的美国医生(52%)表示，他们每个月都会遇到由于网络内医生目录不准确而导致医疗保险问题的患者。”

2016年，CMS开始审查医疗保险优势组织(MAOs)的供应商目录，以回应受益人的投诉。CMS在2016年对在线目录中的提供商位置数据进行了第一次审查，并在2016 - 2017年进行了第二轮审查。每轮大约包括所有mao的三分之一。

结果如下(第二轮的结果比第一轮更糟):

•综合来看，大约有一半的供应商位置数据是不正确的。

•提供者目录不准确导致超过三分之一到近一半的地点出现重大的护理障碍。

2016年发表在《健康事务》杂志上的一项研究说明了消费者面临的问题。研究人员“在2015年夏天对加州19个保险市场定价地区中的5个地区的743家初级保健提供者进行了一项‘秘密购物者’调查”，目的是回答以下问题:

•无论网络的名义规模如何，患者能否及时从他们选择的提供者那里获得初级保健服务?

•与在保险市场以外销售的计划相比，参保计划如何?

结果不容乐观。研究作者指出:“我们的研究结果表明，无论是在保险市场内部还是外部，获得初级保健提供者的服务通常都同样具有挑战性。”“在不到30%的情况下，消费者能够与最初选择的医生预约。关于供应商网络的信息往往不准确。急症患者获得服务的问题尤其令人不安。”

健康计划必须对这一糟糕的数据管理问题承担责任，并认识到患者获得护理和健康结果的机会以及健康计划自身的收入来源是同一事物的两个方面。提供程序目录的主数据管理可以实现双赢。

Paul James是VisionWare的首席技术官。