9月2017

不知疲倦的rac继续前进
Selena Chavis著
郑重声明
第二十九卷第九页

2017年审计的特点是新规则和新合同。

2017年恢复审计承包商(RAC)审计全速前进,尽管医疗保健组织可以预期流程略有不同。在最新一轮审计中,医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)授予了五份新合同,并制定了一些新规则。

2016年底,CMS宣布了新的rac,将区域数量从4个增加到5个。现在有四个区域专门用于医疗保险A部分和B部分,第五个区域是专门针对耐用医疗设备的国家合同。授予的合同如下:

•区域1:performance Recovery, Inc;
•区域2:Cotiviti, LLC;
•区域3:Cotiviti, LLC;
•区域4:HMS联邦解决方案;和
•区域5:性能恢复公司

HMS联邦解决方案公司负责政府服务的高级副总裁米歇尔·卡彭特说,这项工作的范围与过去的努力类似。例如,CMS继续将审计审查限制在每45天医疗保险支付给供应商的索赔的0.5%。2016年颁布的这一比例低于此前2%的门槛。

卡彭特说:“这基本上意味着99.5%的医疗保险按服务收费的索赔没有经过审计。”她还补充说,她预计CMS可能会把这个数字提高到2%或更高。“rac应该像商业合同一样执行。商业支付方审核的金额超过其索赔总额的10%。”

最近,CMS提高了启动广泛审查的RAC要求。为了确保RAC做出准确的索赔决定,CMS现在需要预先提供支持适当付款概念的信息。一旦获得批准,RAC可以将这些“审计问题”或“场景”合并到其45天的周期中。

此外,新的CMS规则要求RACs保持不超过5%的错误率,否则CMS将要求逐步减少额外的文件请求限制,Wachler and Associates的医疗保健律师Andrew Wachler JD说。此外,现在要求在第一级上诉中推翻率低于10%。如果没有达到这个阈值,rac将面临CMS纠正行动计划,该计划可以包括减少额外的文档请求限制或停止某些类型的审查,直到问题得到纠正。

“上诉大多在行政法官听证会上被推翻,但我们开始看到更多的复议被推翻,”Wachler指出,并补充说,新的推翻率门槛可能最终成为一个重要的要求,RACs“可能会也可能不会达到”。

Wachler说,CMS还要求rac至少参与50%的ALJ听证会。“从医疗服务提供者的角度来看,这一点很重要——当有人与你对立时,准备工作就变得更加复杂了。如果没有他们的参与,你会得到更不利的裁决。”

Ronald Hirsch,医学博士,FACP, CHCQM, R1医师咨询服务公司副总裁,对目前rac的表现表达了一些担忧。“当新的rac启动时,他们似乎已经准备好并愿意对供应商更友好。但一旦审计开始,就有传闻称它们没有履行承诺。”他进一步解释说,行业反馈表明,有些公司没有按照承诺每天更新门户网站,拨打供应商热线的电话往往会得到不正确的信息。

赫希补充说,现在还为时过早,预计会出现一些小故障。“他们的DRG(诊断相关小组)审计没有得到太多反馈;我认为这是最有争议的地方。时间会证明一切,”他说。

审计人员的目标是什么?
美可咨询公司总裁Jackie Thelian, CPC- i, CHCA, CPC- i表示,2017年RAC审计“很好地结合了住院、门诊、药物和生物制品,以及熟练护理机构的医疗必要性文件。”她解释说,审查类型要么是自动化的,要么是复杂的。她指出,前者不需要事先审查实际的医疗记录,而是侧重于系统索赔错误。相反,当承包商提供对医疗记录的实际体检时,就会发生复杂的审查。

瓦克勒说,RAC在最初示范阶段和项目最初几年的审计主要集中在住院病人身上。他指出:“整个2013年,我们看到住院病人的数量在持续增加。”他同时指出,扩大对门诊和其他领域的关注是一个新的方向。

泰利安说,RAC审计的重点在很大程度上取决于地区。例如,Cotiviti, LLC,区域2和区域3的RAC,专注于不适当的新患者计费,复杂的白内障摘除和年度健康访问等。泰勒安说,这些细节可以在每个RAC的个人网站上找到。

卡彭特说,HMS正在继续与熟练的护理机构合作,审查文件,在某些情况下,审查医疗需要。她说:“我们将继续把重点放在医疗保险人群的常见服务领域。”她指出了白内障手术和心脏服务等领域。

Hirsch认为,rac将利用他们批准的自动化问题来建立现金流,特别是考虑到目前短期住院病人的情况。他说:“自动化审计很少或根本不需要人工干预,因此这是他们开始的一个很好的方式。”“然后,我希望他们会考虑医疗必要性问题,比如减肥和白内障手术,这些可能被视为容易选择的问题。”在这些情况下,问题通常不是缺乏医疗必要性,而是缺乏医院或门诊手术中心的医疗必要性文件。”

输液中心也可能是目标,赫希说,注意到rac将注意正确的单位计费和不适当的浪费计费。“最让我担心的是DRG编码验证。在我看来,编码验证和临床验证之间的界限相当模糊。”他解释说,脓毒症和呼吸衰竭等疾病的定义因提供者、付款人和审核员的不同而不同,这加剧了这种情况。

卡彭特说,RAC审计有两大类——一类致力于识别编码错误和账单错误,另一类专注于医疗需求。她说:“有些人觉得医生的医嘱不应该因为医疗需要而受到质疑。”“我相信,索赔类型和供应商之间问题的多样性和水平,使RAC计划在出现错误和问题时真正发挥作用。”

准备和回应
Hirsch说,总的来说,卫生保健组织努力分配优化和维持RAC合规工作所需的资源。beplay最新备用网站他说,组织应该解决的关键人力问题如下:

•谁来准备记录?

•是否应该在发送给RAC之前对记录进行审查,还是医院应该等到拒绝审查时再进行审查?

•谁来审查记录,以确定哪些是适合上诉的?

•谁来写上诉?

在2013年暂停短期住院审计和2016年限制审计次数的裁决之后,许多医院缩减了RAC团队,这使情况更加恶化。虽然承认图表限制的减少会带来一些缓解,但Hirsch也指出,商业付款人同时也在增加他们的审计活动。

“(医疗机构)现在不得不重建那些(RAC)团队,”赫希说。他指出,目前《平价医疗法案》(Affordable care Act)的不确定性导致许多机构施加了招聘限制。“我预计,一旦审计委员会开始全力进行需要医疗记录审查的复杂审查,许多(组织)将很难在最后期限前完成,可能需要寻求外部资源。”

卡彭特说,就期望而言,因为CMS有rac必须遵循的标准流程,所以医疗保健组织应该不会有什么意外。她说:“CMS也有一个质量分数,根据我们执行的审计和我们发现的结果,我们会不断监测这个分数。”“这确保了高质量,我们正在进行有效的审查。”

从本质上讲,承包商会发出一封信,要求提供备份文件。供应商有几周的时间做出回应,尽管卡彭特说他们可以要求额外的时间。一旦审查了文件,在采取行动之前有30天的时间,给供应商时间安排与RAC的讨论,然后宣布发现超支。每个RAC都需要有一个门户,提供者可以在其中访问特定请求的详细信息。此外,卡彭特说,rac在合同开始时进行供应商外展,以提高供应商的意识。

卡彭特说:“我认为,医疗服务提供者社区会发现,这个过程非常简单,而且真的给了医疗服务提供者任何机会,如果他们需要的话,他们可能需要更多的时间来收集记录。”

泰利安说,由于系统自动审查导致的超额付款要求函,上诉很常见。她说,在某些情况下,这些服务要么被适当地拆分,要么RAC在其数据挖掘中包含了附加代码,这些代码不会从包中拆分出来,否则将单独报告。“在许多情况下,复杂的审查也被上诉,因为支持收费服务的关键信息可能没有在最初的记录请求中发送,”泰伦说。

Wachler主张对所有否认提出上诉,并指出这通常符合提供者的最大利益,因为许多案件涉及由积压的ALJ上诉引起的和解。例如,他指出,如果商定的和解是上诉的70%,提供商无疑希望在尽可能多的上诉中获得回报。

泰伦说,卫生保健组织往往缺乏专业知识,无法识别与审计、审查和可持续合规计划发展相关的所有细微差别。beplay最新备用网站她说:“最好让一位知识渊博的医疗保健律师起草合规计划,然后由组织来制定一个有效的合规计划。”beplay最新备用网站“例如,是否进行了例行审查?是否提供医师教育?该计划是否包括一项协议,以确定如何退还已发现的超额付款,以及是否正在退款?”

Thelian说,如果一个组织致力于一个高绩效的合规计划,其好处将远远超过创建和维护该计划所涉及的工作。beplay最新备用网站她说:“有效的合规beplay最新备用网站计划有助于降低审计的风险,因为积极主动的审计和纠正措施有助于防止未来不当的索赔提交。”

编码员的角色和职责
一般来说,卡彭特说ICD-10对医疗机构来说是个问题。她解释说,当编码员查看图表并将其翻译成正确的ICD-10代码时,会出现脱节。卡彭特说:“这主要是编码错误,但也有人试图利用这个系统。”

赫希说,编码员有局限性,因为他们不是临床医生,他们被指示对医生记录的内容进行编码。然而,他强调,常识可以而且应该应用于避免潜在的医疗保险账单问题。

例如,假设一位医生记录了脓毒症,但医疗记录显示患者的住院时间仅为两天,并且在此期间患者在大厅走动。大多数编码人员会意识到文档与诊断不一致。因此,常识性的反应是在自动编码为败血症之前将图表升级以供审查。

赫希说:“被授权这样做有助于避免否认,也有助于医疗记录和索赔的准确性。”

联会鼓励人力资源管理部门定期检讨所属院校的网站,以确定将会针对哪些对象。她还建议审查监察长办公室(OIG)的工作计划,该计划通常在10月底或11月初公布。“这份报告列出了OIG将在未来一年关注的所有目标领域。编码员应及时了解地方和国家覆盖决定以及国家正确编码倡议(NCCI)编辑。这些文件经常变化,NCCI编辑每季度更新一次,”她说,并补充说,许多rac将其重点领域建立在NCCI编辑中的章节上。

Thelian建议HIM部门只使用国家认可的源文件,如地方和国家覆盖决定、NCCI编辑、CPT助理,CPT变化:内部人士的观点

Carpenter认为,在不增加单个供应商负担的情况下,提供更多审计监督的机会是存在的。她说:“没有人能做到100%的质量。”“我认为这是未来几年真正的机会,在欺诈、浪费和滥用的情况下,继续向医疗保险返还资金。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人,她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上,内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。