9月2017

接受风险调整
作者:Lisa A. Eramo, MA
郑重声明
第二十九卷第九页

专家表示，程序员可以通过精通最新支付方法的细节来提升自己的职业生涯。

谁最有资格执行临床文件改进(CDI)的问题经常引起编码人员和护士之间的紧张关系。随着医生和医院试图确定谁最有能力帮助他们过渡到质量和风险调整支付，这种紧张局势继续加剧。是程序员，护士，还是两者都有?

钱德拉·斯蒂芬森(Chandra Stephenson)是普华永道(PricewaterhouseCoopers)卫生行业的高级助理，也是AAPC的成员，他是CPC、CDEO、CIC、CRC的一员，在参加地区和国家编码会议时，经常听到基于医生实践的编码人员说，他们觉得护士对他们的工作构成了威胁，因为实践正在向风险调整支付方法转变。

在AAPC的HEALTHCON 2017年年度会议上，一位与会者在一个关于新兴支付模式将如何改变医生实践的演讲中表达了自己的担忧。她说，医生们开始雇佣护士，而不是程序员，因为他们走上了医疗保险支付改革的道路。

斯蒂芬森说，程序员害怕被赶出他们的传统角色并非完全没有道理。“风险调整就是慢性病管理，”她说，并补充说，护士可以更快速、更容易地从患者图表中提取具体信息，以帮助识别慢性病。

Brian Boyce, BSHS, CPC, CPC- i, CRC, CTPRP, ionHealthcare首席执行官，AAPC认证风险调整编写员(CRC)课程的作者说，尽管护士拥有丰富的临床知识，但风险调整从根本上来说是一个编码概念。“一个知道自己在风险调整中做什么的程序员将与护士一样重要——如果不是更重要的话。护士可能在临床方面很强大，但编码人员比护士更了解编码规则和指导方针。我自己也有临床护理背景，所以我可以证明很多情况下，认证程序员的技能是真正需要和有价值的。”

猎头公司希捷咨询(Seagate Consultants)的老板苏珊•帕克(Susan Parker)对此表示赞同。她说:“我认为程序员仍然有优势，因为他们有编程知识。”“这显然是编码的一部分。护士必须学习编程。你不能用小抄。你真的需要了解它。”

另一些人认为，改善文件质量和调整风险应该是护士和编码员共同努力的结果，以改善文件和获取准确支付所必需的编码数据。

Woodham HIM Solutions的运营总监、注册会计师、注册会计师克里斯蒂·罗伯茨(Christi Roberts)说:“护士带来了价值，编码人员也带来了价值。”“一个不应该取代另一个。它们都有价值。这是关于发展两者之间的关系。如果程序员和护士能够学会合作，那么这将是两全其美的。”

例如，捕获风险通常需要改进流程以解决临床护理差距。患者必须每年至少就诊一次，以便对分层病情分类(HCCs)进行评估、记录和计费。编码人员在风险调整支付模式中识别出最重要的疾病，护士可以接触到有这些诊断的患者，以确保他们得到治疗。

医院方面可能也是如此。“一个由经验丰富的临床工作人员、优秀的数据分析师和顶级编码人员组成的团队对于创建、实施和维护有效的风险管理和报告流程是必要的，”朱迪·斯特金(Judy Sturgeon)说，她是休斯敦哈里斯卫生系统(Harris Health System)的临床编码/报销合规经理beplay最新备用网站郑重声明．

这种合作模式存在于哈里斯医疗系统(Harris Health System)，斯特金说，在那里，编码员和CDI专家一起工作，检查因隐性产科出血而导致的年度支付减少，这是一种医疗补助计划可能预防的疾病。

她说，这种诊断有复杂的编码规则，可能与出血的临床定义有很大不同，这就是为什么护士和编码人员的输入至关重要。

解决风险调整知识差距
尽管如此，许多编码员可能对风险调整没有很强的基础理解，无法在这个有点专业化的编码领域取得成功。博伊斯说，风险调整编码是关于病人的诊断如何可能增加护理成本。他解释说，在传统的报销模式中没有效果的诊断可能在风险调整模式中产生重大影响。

博伊斯说，想要进入风险调整编码的程序员必须愿意深入研究各种风险调整层次和方法，以了解它们是如何工作的。他建议编码人员参加风险调整课程或攻读AAPC的CRC证书，这有助于编码人员了解诊断编码对各种风险调整支付模式的影响，并教他们如何识别和沟通文档缺陷。

“他们需要愿意学习并继续自己的教育，”斯蒂芬森说。

例如，编码员必须准备增加他们的生理学知识，以更好地了解疾病进展的临床标志和危险因素。药理学课程也很重要，因为它们可以帮助编码员更容易地识别某些药物和可能没有记录在记录中的疾病之间的联系。斯蒂芬森建议去看看Coursera，这个网站上有来自世界各地顶尖学府的数千门免费课程。

斯特金说:“对于编码人员来说，一门严肃的病理生理学课程可以帮助他们理解疾病过程中涉及的临床问题，既可以改进编码，也可以改进文档查询表格，使这些表格对临床人员来说更有意义。”

帕克说，参加国家编码会议上的风险调整相关会议。她补充说，还可以考虑请一位风险调整专家在你所在地区的会议上发言。

斯特金说，沟通技巧是必须的。她说:“我的建议是，程序员从电脑后面走出来，与其他部门的人建立关系，这些人可以从他们丰富的编码和数据报告知识中受益。”这可能包括为工作组和过程改进团队提供志愿服务。

斯特金说:“找出谁负责质量审查，自我介绍，如果他们有编码问题，就提供帮助。”“当CDI专家需要解释查询问题时，要友好地面对他们。”

斯特金说，无论支付方式如何，与医生、护士和同行进行尊重的沟通都很重要。像“帮助我理解你是如何得到这段代码的”这样的语句。她说，“我可能在我的审查中遗漏了一个重要的文档”比“你写错了”更可取。斯特金说:“更温和的方法使审查成为一种合作努力，而不是一种明显的攻击。”

医生编码员的新职业道路?
风险调整——为病情更重的病人支付更多费用的想法——并不是一个全新的概念。自20世纪80年代初以来，美国就开始使用诊断相关组(DRGs)。2004年，医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)创建了hcc，以调整其医疗保险优势(C部分)计划的资本支付风险。这是在CMS将drg纳入并发症和合并症(现在被称为Medicare严重性drg)之前的三年。

然而，与医疗保险严重drg不同的是，直到最近支付者开始接受人口健康时，hcc在很大程度上仍然处于医疗保健支付的背景下。hcc也在CMS替代支付模式中发挥重要作用，如共享储蓄合同和负责任的医疗组织。从本质上讲，hcc允许支付者评估结果、预测成本和衡量总体绩效——这是实现人口健康管理的关键步骤。

hcc代表着与传统的按服务收费的支付方式的重大背离——这已经开始引起医生们的注意。

斯蒂芬森说:“目前的挑战是，那些历史上没有大量医疗保险优惠支付的医生对风险调整并不熟悉。”随着医生们继续进入按头付款的安排，他们期望他们雇用的任何程序员都已经掌握了这些知识——或者他们认为他们需要雇佣一名护士来代替。

3M健康信息系统的高级顾问Donna M. Smith说，向风险调整的转变是程序员展示他们知识的一个机会，特别是当医院和卫生系统购买医生实践并开始将他们的CDI项目扩展到门诊领域时。她说，大多数HCC数据是在医生实践环境中捕获的，这为编码人员提供了许多机会，帮助医生更有效地捕获编码数据。

她说:“在住院环境中，CDI护士和编码人员合作，以编码数据获得最佳信息，我认为他们也可以在门诊领域进行这种合作。”

在热门求职网站Monster.com上快速搜索“风险调整编码员”，就会发现全国有数百个这样的工作。许多是由支付方、卫生系统和大型医师团体发布的。帕克说，许多有风险调整经验的求职者已经开始联系她寻找职位，尽管她还没有亲自填补任何职位。

她表示:“这并不意味着行业还没有为他们做好准备。”她补充称，具有风险调整经验的人通常适合收入完整性和审计方面的职位。“这只是意味着雇主可能还没有准备好把这份工作交给招聘人员。”

程序员能带来什么
具有风险调整知识的编码人员可以在许多方面发挥作用，特别是在医生实践环境中。例如，Smith说编码人员可以帮助医生识别在每个特定付款人的风险调整方法中有价值的编码数据(例如，CMS hcc，卫生与人类服务部hcc和3M临床风险组)。她说，他们还可以在年度健康检查前后进行文件审查，以帮助医生专注于直接影响风险调整付款的HCC诊断。

根据史密斯的说法，医生教育是至关重要的，因为在按服务收费的模式下，医生不习惯考虑诊断编码和文档。例如，编码人员可以审核hcc，以帮助医生了解文档可能不支持指定代码的领域。史密斯说，在电子病历下拉菜单中不选择第一个(通常是未指定的)诊断代码等指导可以在风险调整方面产生重大影响。在电子索赔表上报告多达12种诊断——尤其是慢性病——也是如此。

史密斯说:“医生知道病人有所有这些情况，他们在建议治疗时也会考虑到这些情况，但他们只是没有把这些情况写在账单上。”

Boyce也认为审计很重要，它不仅能识别在病人档案中添加诊断的机会，还能识别任何添加不当的诊断，所有这些都是为了清理数据以确保其准确性。

史密斯说，许多医生没有在评估/管理代码的索赔中包括糖尿病诊断，尽管事实上诊断是在患者的实验室订单上。她解释说，实验室代码不包括在风险计算中，这意味着医生因治疗这种高度加权的疾病而错过了报销。

然而，当为了风险调整而编码时，编码人员可以手动从其他设置中提取诊断并将其包括在内，博伊斯说。

斯蒂芬森说，帮助医生在风险调整和支付之间建立联系。“这真的是关于如何支付接受联邦资金的保险公司。保险公司得到多少钱决定了它要付给医生多少钱。”

斯蒂芬森说，从长远来看，成功的程序员将是那些能够在日益以价值为基础的医疗环境中展示自己价值的人。例如，熟悉绩效激励支付系统的编码人员可以帮助医生确定针对特定专业推荐的质量措施。“编码员对这些越熟悉，他们就越能帮助医生识别记录中的元素，以确保他们从质量的角度获得报酬，而不仅仅是从风险调整的角度。”质量与风险密切相关，”斯蒂芬森说。

Smith说，关注编码合规性始终是至关beplay最新备用网站重要的，并指出这样做通常会在风险调整支付方法中产生准确的报销。“我总是说，准确和完整的编码是底线，”她说。“如果你能准确、完整地编码一个病例的信息，你就能得到最准确的HCC和风险调整。”

- Lisa a . Eramo, MA，罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM，医疗编码和医疗保健监管主题。

风险调整101
想尝试风险调整吗?以下是帮助你开始的五个基本概念:

•分级病情分类(HCCs)是加权诊断组，有助于每个患者的总体风险调整因子(RAF)评分。

•hcc是基于住院、门诊和医师实践环境中报告(和编码)的诊断。

•要统计，携带HCC价值的诊断必须在每个日历年至少一次面对面接触中记录。Brian Boyce, BSHS, CPC, CPC- i, CRC, CTPRP, ionHealthcare首席执行官和AAPC认证风险调整编写者课程的作者说，只要诊断是当前的，就不需要监测，评估，评估和治疗。

•熟练护理机构、临终关怀院、家庭保健机构、实验室、放射学中心和耐用医疗设备供应商提出的索赔不包括在HCC的计算中。

•RAF评分基于以下信息:每个患者的疾病复杂性(由hcc证明)，某些人口统计学因素以及同时存在的几种疾病。皇家空军分数越高，奖金越多。

——莱城