9月2016

处于劣势?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十八卷第九页

许多医疗服务提供者感觉受医疗保险优势计划的控制。

如果你手头拮据——如今谁不是呢?-你可能会偶尔收紧你的钱包，以确保你的账单按时支付。现在想象你是医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)。根据paymentaccuracy.gov网站的最新数据，该机构对其医疗保险优势(Part C)补充计划进行了141亿美元的不当支付，不当支付率为9.5%。

在每一分钱都很重要的时候，CMS开始仔细审视它在这个不断增长的市场上的支出，这并不奇怪。

通过对医疗保险优势计划的风险调整数据验证审计，CMS根据实际的提供者文件检查其对这些计划的风险调整支付是否适当。医疗保险优势计划是根据CMS的分层条件类别(HCC)模型支付的，该模型考虑了每个受益人的特定健康风险和某些人口特征。从本质上讲，CMS按月支付医疗保险优势计划，以支付风险较大的患者的费用，即那些患有多种hcc的患者。

然而，专家表示，CMS对C部分支付的审查导致一些医疗保险优势计划在拒绝支付方面变得特别激进。

杰奎琳·e·波利塞诺(Jacqueline E. Poliseno)是注册会计师、注册会计师、CPHM，也是Craneware咨询和申诉部门的经理，她解释说，最终发生的情况是，联邦医疗保险根据前一年的数据提供预期的风险调整支付。因此，对于医疗保险优势计划来说，在前端将这笔钱装入口袋，并在后端尽可能地拒绝供应商，这在财务上是有利的。

Aviacode编码解决方案主管、CAC CPC温迪·加格农-杜特罗(Wendy Gagnon-Dutro)表示:“这对供应商来说非常令人沮丧。”与所有保险公司和审计人员一样，医疗保险优势计划似乎针对的是那些文件不反映HCC治疗情况的提供者。加格农-杜特罗说，支付者希望看到提供者实际上治疗了所有有可能改变诊断相关组(DRG)的HCC诊断，而不仅仅是在记录中识别它们并继续治疗。

如果记录中没有任何二次诊断的支持文件，医疗保险优势计划肯定会降低DRG。波利塞诺说，恢复审计人员这样做已经有一段时间了，并补充说，所有的付款人最终都会“从医疗保险领域发生的事情中脱颖而出”。

波利塞诺说，医疗保险优势计划通常也采取积极主动的付款方式，这意味着他们在付款前就扣留资金，而不是支付索赔，进行回顾性审计/否认，并收回资金。她说:“这意味着，如果供应商认为自己应得的话，他们就不得不追求自己的钱。”

挖深
专家们说，除了大量的拒付之外，医疗保险优势计划还在其他方面对报销构成了障碍，其中一些比其他的更合理。最常见的投诉如下:

•缺乏可预测性或一致性:“这几乎就像传统医疗保险中的mac(医疗保险行政承包商)，”执业管理公司(Practice Management, Inc .)注册会计师、CHBME、个人电脑、合规官、医疗保健计费和管理协会(Healthcare Billing and Managbeplay最新备用网站ement Association)主席霍莉·路易(Holly Louie)说。“我们合作的一些c部分非常棒。我们很少有问题。还有一些是非常困难的。”

AGS Health的首席执行官Devendra撒哈拉对此表示赞同。“当我们谈论医疗保险优势计划时，他们会制定自己的规则。我认为这是最大的风险，”他说。

•难以获得住院许可:波利塞诺说:“前期的谈判已经变得非常劳动密集型。”他指出，对于紧急入院来说尤其如此，在这种情况下，医疗保险优势计划可能需要长达几天的时间才能得到授权。“这真的很令人沮丧，因为当他们回到我们身边时，病人可能已经出院了。”

在这一点上，供应商几乎没有追索权。医生对医生的复查可能是必要的;然而，即使这样也很困难，因为每个计划都有自己的细微差别和挑战，Aimee Wilcox说，他是CPMA, CCS-P, CST, MA, MT, Find-a-Code的内容主管。她说，即使在需要医生与医生沟通的情况下，“这些信息并不总是以提供者描述的方式出现在图表中。”

Poliseno说，如果这不起作用，唯一的选择就是提交索赔(假设文件支持住院)，让它因缺乏事先授权而被拒绝，然后通过上诉程序。

不幸的是，许多医疗保险优势支付者正在转向非追溯授权模式，撒哈拉说，这意味着供应商几乎没有上诉的选择。此外，上诉成功的可能性很小。

•增加了与两个午夜规则相关的复杂性:Poliseno说，许多医疗保险优势计划要求医疗服务提供者满足CMS的两个午夜规则——医疗服务提供者必须记录一个合理的预期，即病人将在医院呆至少两个午夜——以及利用审查(UR)标准。她补充说，医疗保险按服务收费也需要遵守午夜两小时的规定，但不一定要遵守所有的Ubeplay最新备用网站R标准。

一个医疗保险优惠计划的成员可以待两个午夜，但不符合UR的标准，提供者仍然会被拒绝，Poliseno说。她说，好消息是，在许多情况下，如果有住院病人的临床理由，这些否认可以被推翻。“但这就引出了一个问题:如果你能在上诉中赢下他们，为什么他们不提前拿到钱呢?”Poliseno说。

•缺乏沟通:路易说:“让服务提供商的任何人与你交谈实际上是不可能的。”“即使你找到了一些人，他们通常也不了解这些问题。”她说，对于那些需要解释的技术问题(例如，付款人如何判断复杂的临床情况)，在医疗保险优势计划的小册子和公告中提供的解释之外，要获得答案尤其困难。

波利塞诺说，一些医疗保险优势计划也没有就被推翻的拒绝进行沟通。她说:“我们一直在追着他们，希望他们能在某种程度上承认上诉被推翻了，他们确实欠我们钱。”

•未支付医疗保险服务:路易说:“在汇款单上，它实际上会说‘不包括在内’，很多时候这是一个绝对错误的声明。”“这显然包括在国家医保政策和地方医保政策之下。即使我们把实际的政策——医疗保险手册——发给他们，他们也完全忽略了。”

以CT肺部筛查为例。自2015年2月5日起，医疗保险开始覆盖肺癌低剂量CT筛查。然而，相应的国家覆盖确定(NCD)直到7月才包括ICD-10的更新和更正。路易说，一些C部分计划正在收回7月之前进行的测试的费用，他认为，在非传染性疾病正式更新之前，这是一项不包括在内的服务。

她说:“这些计划表明，他们不会回去重新处理这些付款要求。”“我们已经要求CMS介入这个问题，但我不知道我们是否会成功。”

路易说，总的来说，许多医疗保险优势计划都押注于这样一个事实，即医疗服务提供者不会对这些和其他被拒绝的索赔提出上诉。她说:“在许多情况下，这些C部分计划否认索赔，因为他们知道提供者不会与之抗争。”“他们不会上诉。他们只会接受不适当的注销，因为他们没有足够的员工来打这种仗。”

beplay最新备用网站合规提示
专家们提供了以下建议，以降低医疗保险优惠被拒绝的风险:

执行HCC审计。在这样做时，考虑以下问题:

•医生是否清楚地识别了所有HCC状况并将其标记为活动性?

•文件是否表明正在监测、评估、评估/处理或治疗活动性HCC ?注意，医生必须充分描述这些信息。鼓励医生不要过度依赖电子病历模板，加格农-杜特罗说。她说，付款人和审计人员希望看到描述正在进行的治疗的叙述性信息，而不仅仅是从下拉菜单中选择诊断。

•文件是否反映了ICD-10所需的所有特异性?“这种特异性可以非常详细，”威尔科克斯说。“当你在写文档时，如果你没有记下所有的关键信息，那就会有很大的不同。”她补充说，考虑使用自动化工具来帮助医生识别hc并提示他们提供必要的文件。

•医生是否指出任何癌症的状况及其治疗方法?

•医生是否指出某些诊断，如肝炎和肾功能不全，是否是慢性的?

•医生是否记录并发症及其表现之间的联系?

在签订合同之前先审查一下。你有什么上诉权?再决定权利?如果合同对你的底线不利，是否有“退出条款”?

威尔科克斯说:“有很多医疗服务提供商办公室基本上只是签署了合同，而没有真正审查它。”“我见过他们签署了一份合同，其中甚至没有包括他们定期提供的代码。”

必要时，加入CMS。Wilcox说，如果该计划不断规避合同规定的义务，可以考虑直接与CMS联系。他说:“这些都是私营保险公司在运营C部分项目。这些公司就像医疗机构和设施一样，受到CMS的约束和审计。他们受到非常仔细的监视，”她指出。

确定专门的提供商代表。路易说:“与我们合作最成功的保险公司是那些我们能够建立良好工作关系的公司。”

分析你的数据。路易说:“你必须明白什么被拒绝了，为什么被拒绝了，然后把时间花在重要的事情上。”“如果这是一种模式，那么就需要有一种方法来量化和证明它，这样你就有了某种立足之处。”

Saharia表示同意。他说:“分析在预防和上诉拒绝方面变得越来越重要。”“分析将能够提供趋势洞察，并最终导致预防。分析还将确定哪个特定区域负责拒绝，例如预注册、注册、编码、临床文档或资格检查。可以将拒绝纳入这些更大的类别，以便将重点放在最需要的地方。”

如果大多数否认在上诉中被推翻，Poliseno建议让付款人知道。“将这些信息反馈给付款人，并根据他们的期望与他们合作。坚持在合同中写明支持及时报销适当医疗护理费用。”她说。

建立一个预先的资格流程。威尔科克斯说，患者经常改变医疗保险优惠计划，或者甚至忘记他们有这些计划。她说，供应商有责任在前端验证这些信息，以减轻拒绝的风险。

注意吞吐量(即护理过程中的延迟)。假设有一个病人周一入院，需要导尿，但要到周三才进行。波利塞诺说，一些医疗保险优惠计划否认了住院时间的长短，声称如果手术当天或第二天进行，住院时间可能会缩短。

提供者需要在可能的情况下识别并缩小护理差距，尽管她承认这对小型农村提供者来说可能是一项挑战。“有时这可能不现实。社区医院的心导管实验室可能在周末不配备人员。每周7天都有这么多员工，这是一笔巨大的开支。”“如果在插管完成之前不能出院，那么从经济上讲，他们可能会冒着被拒绝的风险留下病人。”

在这些情况下，Poliseno建议提供者确定患者是否稳定。他或她是否可以回家，并在实验室开放时回来?

让病人参与进来。路易说:“在某些情况下，这是非常令人震惊的，我们已经写信给受益人，并向他们提供了权威文件的副本。”“我们告诉他们，他们的C部分计划拒绝了合法覆盖的服务。”她说，一旦病人参与进来，付款人就更有可能做出积极的反应。

有趣的是，CMS使用来自会员满意度调查的信息来评估医疗保险健康和处方药计划的表现，包括医疗保险优势计划，使用五星级系统。每个健康计划的总体得分是由多种因素决定的，包括会员提出投诉或上诉的频率，以及该计划对会员电话的处理程度。受益人可以使用这些信息来比较基于质量和性能的计划。

面对困难的决定。路易说，一些医疗服务提供者最终决定不参与某些计划，包括医疗保险和医疗保险优势。她说:“在那些不值得麻烦的计划方面，他们变得越来越精明。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。