9月2015

如何应对CPOE报警疲劳
作者:Thomas Payne, MD, FACP和Charlene Weir, RN, PhD
郑重声明
第二十七卷第九页

计算机化医生医嘱输入(CPOE)改善患者安全的前景部分取决于在护理点实施临床警报。1998年的一篇重要文章美国医学协会杂志表明，CPOE与药物不良事件减少55%有关，这一发现促使该技术被推荐到有影响力的医学研究所出版物中，人孰无过:建立一个更安全的卫生系统．这项工作和其他工作促使诸如Leapfrog这样的采购团队将带有决策支持的CPOE添加到他们的记分卡中，以便激励医疗保健组织和技术供应商在商业EHR系统中包含订单检查。

快进到arra后的15年，美国大多数医院和诊所都在使用电子病历，并使用CPOE输入订单。现在，在订购过程中，提供者经常被提醒注意各种药物-药物、药物-患者和基于指南的建议。一些研究报告称，大约3%到6%的医嘱会发出警报，这反过来又给忙碌的临床医生造成了数十次日常干扰。

很明显，CPOE与决策支持的承诺并没有完全实现，部分原因是“警报疲劳”。从业者在95%的情况下会忽略警报，多达30%的关键警报会被忽略。甚至有证据表明，存在一种完全忽视警报的文化，包括一些案例研究，这些案例研究记录了由于不太重要的警报频率高而错过有害订单警报的情况。

这些危险的疏忽背后的原因是什么?当医生使用商业电子病历下订单时，你可以从医生的肩膀上观察到针对肾功能受损的老年患者的警报，而患者实际上是年轻的、肾脏健康的。在同一点单过程中，观察患者早已停止服用或正在停用的药物的药物-药物相互作用的警报。看到过敏警报出现，实际上是可预测的，暂时的副作用，医生和病人之前认为风险低于处方药物的条件。同一个练习者在一个早晨的训练中多次看到同样的警报，每次都被越来越多的沮丧和抱怨所淹没:“这些电脑不应该有所帮助吗?”难道他们不够聪明，不知道最基本的东西吗?”

警报背后的公式似乎很少整合患者的病史、实验室结果、护理背景和先前的药物治疗经验。

研究发现
调查警觉性疲劳原因的研究还没有发现问题的单一根源。2010年的一项研究对即时护理警报进行了系统回顾，发现与早期的开创性研究相比，这些警报几乎没有效果。更重要的是，作者无法确定成功的预测因素。

有几种心理学解释是可能的，但没有一种是直接解决的。干扰对注意心理和情境意识的影响是相关的。警报可能与决策过程的时间不匹配，在做出决定之后而不是在真正的审议过程中提供信息。一个使提供者从更大的焦点上分散注意力的警报实际上可能会降低态势感知并增加错误。警报可能无法正确地针对负责某项任务的团队成员，从而导致责任分散。最后，发送警报的系统并没有考虑它们之前是否被相同的从业者在相同的情况下覆盖。

如何才能实现安全订购的目标，而又不让供应商被成堆的警报干扰?解决方案可能需要更深入地研究与电子病历设计相关的心理学和人为因素。计算机化的决策支持设计必须基于对人类如何思考、工作和处理信息的更好理解。

警报设计
有几种可能的方法来构建一个更好的警报系统。计算机系统能做的最好的贡献是减少而不是增加提供者的认知负荷。循证信息的被动显示与患者特定数据一起出现在同一屏幕上，可以在一个不间断的过程中被吸收。聪明的方法包括提示患者选择特定的、非过敏的抗生素，提供重要的患者偏好以及指导患者讨论的建议。不需要出现警报，有关药物选择的信息在决策过程的开始就可以获得——当注意力集中在这些问题上的时候——而不是在订单输入的时候。一旦吃力地输入订单，签约并继续下一个任务的动机是巨大的。

28年前，一篇论文出现在内科学年鉴证明了如何避免不必要的测试排序。当一个测试即将被订购时，屏幕的右手将以倒叙的时间顺序显示相同测试的结果(如果有的话)。在这种格式中，可以毫不费力地看到先前的结果。临床医生可以迅速确定先前的结果是否足以满足临床需要。在这种情况下，不需要警报，这当然消除了警报疲劳。尽管这种简单的方法减少了13%的测试订购费用，但它还没有被广泛采用。

必须考虑到患者和开具特定药物处方的临床医生的病史。根据专业知识和上下文，将许多警报从中断式移动到被动显示，可以定制订购体验，同时又不会失去患者安全方面的好处。警报必须纳入护理途径和基于团队的干预措施。通过定制接收警报的人员以及警报在护理过程中出现的时间，工作流程将得到改进，处理警报的责任将得到更好的规定。

许多使用电子病历的组织在计算机决策支持方面取得了巨大的成功。因血凝块住院的病人数量已经减少，Foley导尿管正在被更快地移除，输血是在必要时安排的，而不是提前安排。这些成就通常涉及由临床经验丰富的多学科团队分析的精心设计的工作流程。

这些例子证明，有一种方法可以使CPOE更有效。回顾CPOE和临床决策支持先驱的建议，并将这些经验教训应用到您的组织中。减少警报疲劳需要整个团队的努力，从床边临床医生、信息学家、认知专家到电子病历供应商、政策制定者和患者。

- Thomas Payne，医学博士，FACP，西雅图UW医学院IT服务医学总监，AMIA董事会候任主席。

- Charlene Weir，注册护士，博士，犹他大学生物医学信息系教授和认知科学家，盐湖城退伍军人管理局创新中心IDEAS(信息学、决策增强和监测)副主任。

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