9月2014

将ICD-10审计视为机遇
作者:MBA鲍勃·维特科普和MBA小塞西尔·博汉南
郑重声明
第二十六卷第九页

说到“审计”这个词，大多数医疗保健管理人员的心开始加速，眉头开始皱起。这个概念通常需要对一个复杂的过程进行检查，目的是发现一些错误，这些错误将是痛苦的、昂贵的，甚至可能是令人尴尬的。

然而，这种想法可能适得其反。事实上，随着行业为2015年10月1日ICD-10的变更做准备，医疗保健组织应该接受内部审计。原因如下:如果处理得当，ICD-10内部审计可以发现立即和持续的组织改进机会，特别是在临床文件领域。

学习的过程
根据ICD-9，恢复审计承包商(RAC)审计主要侧重于保健的财务方面，希望确保全额报销并发现重复索赔或欺诈。虽然医疗保险提供者也进行图表审计，但他们通常每年、半年或最多每季度进行一次，以达到“制衡”的目的。

尽管在ICD-10中，财务方面仍然很重要，但可获得的详细程度(ICD-10中有68,000个代码，而icd -9中有13,000个代码)为提高图表准确性和特异性创造了前所未有的机会，这最终将有助于推动更好的患者预后。关键是建立一个反馈循环，使供应商能够从问题中学习，并随后改进他们的图表和编码过程。这一过程也有助于改善临床医生和编码员之间的沟通。

目前，同一组织内的编码人员在解释和编码图表信息的方式上可能存在差异。当代码数量增加五倍以上时，差异可能会增加。

这种情况已经在测试场景中出现了。例如，几名接受过ICD-10全面培训的编码员被要求对相同的临床信息进行编码。当结果比较时，每一个都是不同的，几乎没有组织希望达到的结果。付费组织很可能也会遇到同样缺乏一致结果的情况。由于没有ICD-10代码的历史，用于确定向谁请求图表和谁进行审计的算法将不得不改变。

人们希望，更高层次的专用性将使提供者更难编写模棱两可的代码或开发不一定合法或道德的“有趣”方法。尽管如此，纳税人还是担心收到大量未指定的代码。当南非改用ICD-10时，50%的索赔最初收到的是非特定代码(例如，未在其他地方分类，未另行指定)。供应商必须立即参加全国性的行业再教育计划，以确保某些编码员使用正确的代码。

这就是拥有反馈循环和治理机制变得重要的地方。组织不需要孤立地纠正差异，而是可以从图表审计中吸取教训，并利用这些信息改进工作流程，培训临床医生和编码人员。组织学习得越多，就越能始终如一地对临床数据进行编码，这将有助于提高医疗记录的完整性、遵从性和编码人员的工作效率，同时减少付款延迟。beplay最新备用网站从长远来看，它还应该减少由付款人驱动的审计的数量。

审计频率和优先事项
一旦临床审计被视为质量保证和组织改进的驱动因素，增加内部审计频率的价值就变得明显了。更多的审核等同于更多的知识，有助于缩短学习曲线并确保组织一致性。

然而，用于内部审计的时间和资金是有限的，这意味着必须对内部审计进行一定程度的优先排序。合理的起点是按数量和合同计算的十大创收索赔，这是收入风险最高的领域。然而，与RAC审计不同的是，最重要的目标不是发现问题;它是确定问题发生的原因，找到根本原因，并在工作流程的顶部而不是最后纠正它。

例如，可以根据图表中的信息对索赔要求进行正确编码。但如果图表上的信息不正确呢?通过回溯工作流程和检查临床内容，可以发现问题的根源，并提供采取纠正措施的机会。

一个多产的内部审计程序也包括随机审计。有几个与诊断相关的团体(drg)单独支付的费用并不多，但累积起来却占了相当大的收入。也可能存在其他具有更复杂文档要求的drg。任何影响收入或导致编码效率下降的因素都是内部审计的理想目标。组织在内部发现和纠正任何问题总是比等待带有相当大财务风险的外部审计更好。

现在开始测试
虽然没有人喜欢重复工作，但组织可以做的最聪明的事情之一就是开始双重编码，以评估其ICD-10的准备情况。大多数大型付款人都有适当的测试机制，可以帮助启动或增强反馈循环，因此当实际截止日期到来时，组织已经在通往成功的道路上了。

每周留出专门的时间，可以让已经接受过ICD-10培训的编码员开始以新格式“测试”编码，并完善他们的ICD-9技能。这样的程序实现了两个目标。首先，它为编码员提供了先进的实践，帮助他们更好地了解他们的专业领域将如何受到ICD-10的影响。第二，双重编码产生“真实的”声明。整个过程从开始到结束，从最初提交到裁决，甚至进入支付系统都是可见的，使工作人员能够比较ICD-9和ICD-10之间的支付差异(如果有的话)。

许多支付者表示，很难找到足够多的供应商来提交真正的ICD-10测试声明。记住，他们也处于学习阶段。现在采取行动的组织获得了竞争优势，确保他们为最后期限做好了准备，并且可能对未来审计的实施和索赔的裁决方式施加影响。

抓住机会
一般来说，审计带有负面的含义，这是HIM职业的一个令人害怕和避免的方面。然而，在ICD-10的情况下，审计实际上是一个改进的机会。

通过尽早开始并确保治理和强大的反馈循环到位，供应商可以使用内部审计来降低收入风险，加快支付速度，并改善临床文档。这是一个值得付出额外努力的改变。

- Bob Witkop, MBA，在HIT行业有17年的经验，是一名咨询管理专家，也是CTG Health Solutions的质量管理办公室主任。

- Cecil Bohannan, Jr, MBA，自1995年以来一直从事医疗保健信息系统工作，是CTG health Solutions的交付经理。