9月2014

联合程序员和护士支持CDI
朱迪·斯特金，CCS, CCS
郑重声明
第二十六卷第九页

虽然一个成功的临床文档改进(CDI)团队可以由临床护士组成，也可以完全依赖编码人员，但为什么不利用这两组专业人员来最大化结果呢?

许多编码人员可以异地工作，并且能够通过电子邮件或电子病历中的选项查询医生。然而，普遍的共识是，便利并不比建立在相互尊重和信任基础上的专业关系更重要。

虽然有些医生了解并信任他们部门的编码和计费团队，但医院的编码人员可能并非如此。除非医生是医院员工，否则他们可能会认为医院的数据质量和报销是别人的问题。

与此同时，护理团队已经与医务人员建立了工作关系。他们的共同目标是病人的福利和良好的医疗结果。当一个每天处理这类问题的护士亲自提出一个巧妙的记录问题时，就不太可能被认为是“计费人员告诉医生要记录什么”的情况。“医生，请一定要在口头命令上签字”和“医生，请一定要把诊断记录下来，解释你刚刚订购的那些实验室的必要性”之间几乎没有什么区别。

互补的技能
质量指标和核心措施是护理人员的第二天性，而文件如何编码与随后如何感知质量之间的联系在编码部门相对较新。然而，今天的编码员必须勤奋地报告医院获得性疾病和入院时的代码，并成为一般编码规则和诊断相关小组分配的专家。如果他们疏忽，不仅在报销方面，而且在核心措施和病例组合数据、疾病严重程度和服务报告强度以及风险管理方面都会出现错误。

担任CDI角色的护士可能擅长获取编码人员尽可能准确地捕获和报告关键数据元素所需的所有文档。但是，不要误以为这会贬低程序员在CDI中的作用。

在护士、医生和中层服务提供者之间建立关系仅仅是个开始。虽然临床护士可能熟悉各种医务人员，并且经常在现场提问并更容易得到答案，但他们并不总是精通编码和测序规则。另一方面，程序员更可能是内向的，不太可能与医生亲自互动。在一些医院，编码员从不与医疗服务提供者进行一对一的对话。然而，编码人员知道需要什么文件来正确报告患者的疾病严重程度和设施提供的服务强度。

编码员知道什么时候没有必要向医生询问病情，因为这种情况最终不会影响任何关键的报告元素。编码员明白，如果缺少诸如“急性”和“严重”之类的形容词在临床上得到支持，那么将这些术语添加到患者文档中可能会彻底改变一个或多个主要数据元素。

虽然护士很可能通过记录异常结果和集中治疗的命令，确切地知道医生想说什么，但这本身就可能导致失去机会。如果护士在心理上将简洁的文档翻译成更完整的医疗信息，可能会导致随后查询澄清的失败。编码员不能报告医生想说什么，只能报告实际记录的内容，他们敏锐地意识到，隐含的记录仍然被认为是缺失的记录。

搬家的理由
为什么要将这两种职业结合起来以促进临床记录?为什么不让护士处理“护士工作”，而把编码员留在办公室呢?如果CDI护士审查员不知道一个重要的编码规则，并且在患者住院期间没有执行查询，那么获得医生响应出院后查询的可能性会与延迟的长度成比例地降低。如果编码专业人员直到离职后才参与进来，那么维持生产力的压力加上收到响应的可能性降低可能会阻止延迟查询。

发挥双方的优势。不要指望护士向医生提出正确的问题，也不要指望编码人员抓住任何错误，而是要让每个小组都参与文档编制。护士的临床经验可以帮助识别基于有无医疗护理和治疗的遗漏诊断。护士也知道文件是如何影响报告质量的。

编码专家增加了有意义的查询，并消除了那些需要医生回复但不会影响任何关键结果(如付款、疾病严重程度和死亡率报告风险)的不必要的查询。

再进一步。不要试图向编码人员教授护理技能，也不要期望护士学习所有的编码规则，而是将编码人员和护士配对。在项目的早期阶段，将一名程序员和一名护士分配到同一个病房。不久之后，他们紧密的沟通将导致每个专业人员能够从临床和编码的角度理解病例。

一旦护士和编码员熟悉了最常见病例中的所有问题，他们就可以单独解决这些问题，只有在更复杂的病例中才能结对。最终，他们都应该能够自己处理基本的患者类型，并认识到何时在困难或奇怪的情况下让他们的CDI合作伙伴参与进来。

这种方法可以解决审稿人主要背景中固有的两个障碍。对于编码员来说，如果不试图弄清楚未包含的内容被编码的后果，就很难对现有内容进行编码。对于护士来说，知道病人到底发生了什么，然后得知最终的编码导致了质量差的报告或核心措施失败，这可能是令人沮丧的，而这些本来可以通过更清晰的医生文件来预防。

保持合作向前发展
为了推进这一安排，每周召开专家会议，回顾“每周问题图表”。如果时间允许，安排更频繁的聚会。让程序员根据他们对图表的回顾，准备每周最重要的三个编码技巧。反过来，护士可以提供三个最重要的临床技巧的列表。包括这两个组，以创建临床正确且符合编码规则的查询。

没有人指望木匠只用锤子和钉子就能盖房子，也没有人指望外科医生不用手术所需的器械就能做手术。以同样的方式，一个成功的CDI项目应该包括整个医院所有适用的技能，包括编码和护理。在此基础上，建立一个健全的沟通策略，将各种技能结合在一起，创造一个合作、信任和卓越成果的圈子。

Judy Sturgeon, CCS, CCDS，是休斯顿哈里斯县医院区的临床编码/报销合规经理，也是beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规方面工作了22年。beplay最新备用网站