9月2014

纠正RAC -改进RAC过程的五种方法
Selena Chavis著
郑重声明
第二十六卷第九页

HIM专业人员只要在互联网上快速浏览一下，就会发现大量的文章、思想领袖专栏和有用的网站，这些网站详细介绍了医院和其他医疗保健组织如何为可怕的恢复审计承包商(RAC)访问做好准备。自从RAC计划作为2006年税收减免和医疗保健法案的要求在所有州启动以来，从如何支持文件改进计划和内部控制到教育员工和主动减少不合规的可能性，一切都是新的现实的一部分。beplay最新备用网站

这是RAC频谱的一端，受到最多关注的一面，因为供应商自然更关心他们的墙内发生了什么。但实际上，RAC计划本身的运作方式在整个计划中占有更大的分量。在这方面，重要的是要了解如何调整和改进这一过程，使各方的生活更轻松。

虽然卫生保健组织多年来一直忍受着RAC迷宫般的挫折和沉重的处罚，但最近业界的强烈抗议可能会改变这种趋势。“从医疗保险和医疗补助服务中心最近发布的公告来看，他们似乎在努力使医院和医疗服务中心之间的流程平等，”乔安娜·马尔科姆(Joanna Malcolm)说，她是注册会计师、注册会计师、注册会计师，也是PC公司Pershing Yoakley & Associates的咨询经理。“这有望减少问题和头痛。”

根据CMS的说法，在2月份宣布暂停RAC审计(其中一些计划重新开始)，以允许承包商在下一个合同采购过程之前完成剩余的索赔审计之后，采取了“继续完善和改进医疗保险RAC计划”的措施。该机构详细介绍了下一轮合同授予后将实施的许多改进措施，预计这些变化将“导致一个更有效和高效的项目，包括提高准确性，减少供应商负担，提高项目透明度。”(目前的RAC合同将于6月1日到期。虽然新的RAC合同的采购过程于2013年5月开始，但CMS并没有说明这些合同将于何时授予，尽管它可能在今年的某个时候。

这些措施主要是对行业反馈的回应，尤其是来自美国医院协会(AHA)的反馈，该协会在一份声明中表示，这些变化“是解决RAC计划造成的行政负担所带来的重大医院问题的一小步，但并没有解决RAC上诉过程中的漫长延误，也没有阻止RAC首先做出不适当的拒绝。”

具体来说，AHA的RACTrac调查数据(涵盖了2010年到2013年第四季度的项目)显示，49%的RAC拒绝被医院提起上诉，其中64%的拒绝被推翻，有利于医院。根据几位业内专业人士的说法，随着时间的推移，与医疗保险报销延迟相关的冗长的上诉程序和不断增加的收入周期风险增加了医院社区的挫折感。

Pat Hurley，注册护士，CPC，是大西洋综合医院的拒绝预防协调员，该医院位于马里兰州柏林，拥有62个床位，他认为医院必须继续与行业领导者合作，以改善RAC项目的整体范围和方向。她说:“我认为我们需要继续尝试使用RACTrac调查来比较这些不断变化的数据，并帮助美国心脏协会获得见解，以提供给立法者。”

虽然医疗行业仍在努力解决如何在医院和CMS之间创造最佳的竞争环境，但在一线工作的专业人士发现了该流程缺乏的几个领域。

未能遵守时间表
RAC时间表可能令人困惑，特别是如果组织立法截止日期不遵循他们公布的内容，RHIA, CPC，阿肯色州Mena地区卫生系统的HIM主任和合规官员Rachel Nelson说。beplay最新备用网站她说:“如果(rac)能够如期完成任务，那将大有帮助。”

当医院收到来自RAC的图表请求时，该组织有45天的时间来交付文档。反过来，RAC有60天的时间来提交审查结果信(复杂的审查)或需求信(自动的审查)。如果发现多付款，医院可以参加讨论期，向RAC提供额外信息，并讨论为什么不应开始赔偿。

然而，尼尔森说，这些参数并不总是被实践。她表示:“(rac)被允许每45天索取一次图表，有时我们要等上6个月或更长时间才能得到结果。”“在我看到的几个案例中，我们等了一年多。他们不遵守自己的时间表。”

复杂的上诉程序
大西洋综合医院(Atlantic General Hospital)的医疗记录主管林恩•斯奈德(Lynne Snyder)表示，如果联邦医疗保险制度发现并收回了多付的费用，医院就可以开始上诉程序——对于资源紧张的医院来说，这是一项漫长而繁琐的工作。“我认为CMS需要改进申诉程序的结构，”她说，并指出该机构的五级方法固有的复杂性。“这是一个非常官僚主义的过程，根本不是一个及时的过程。”

在第一级，上诉必须在120天内发送到医疗保险行政承包商(MAC)最初的超额支付的决定。上诉委员会有60天的时间就上诉作出决定。第二级上诉必须由合格的独立承包商在委员会作出第一级决定后180天内提出，并为作出最终决定提供了60天的窗口期。

第三和第四上诉级别需要行政法听证会和上诉委员会审查。两者都必须在前一次上诉决定后的60天内提交，并且都有90天的时间由行政法法官(ALJ)或医疗保险上诉委员会做出最终决定。最后一级需要司法审查，必须在医疗保险上诉委员会的60天内提交。在这个级别上，没有确定的最终决定的时间框架。

这种来回的旋风会产生持久的影响。马尔科姆说:“医院在赔偿和上诉决定之间有几个月到几年的时间，这些资金被扣留，直到周期终止。”“通过将赔偿推迟到第二次上诉之后，时间框架得到了改善。然而，由于RAC的大量文件请求，医院仍然非常脆弱。”

她补充说，如果在第二级上诉被拒绝而该组织选择进一步上诉的情况下，允许医院只退还一定比例的赔款，则可以减少上诉过程的痛苦。

作为CMS 2月份公告中引入的改进措施的一部分，rac必须等待30天，以便在将索赔发送给MAC进行调整之前进行讨论。这使提供者不必在讨论过程和上诉之间做出选择。此外，委员会必须在三天内确认收到讨论请求。如果在讨论期间能够消除关于赔偿的争论和分歧，医院就可以避免冗长的上诉程序。

医院资源不足
像许多小型农村医院一样，中东和北非地区卫生系统面临着与有效资源分配有关的挑战。Nelson说，有限的员工可用性阻碍了系统处理RAC审计的能力。“当RAC全面投入使用时，我们可以使用一名全职RAC协调员来记录、跟踪和完成防务审计，”她说。“我目前负责合规性、HIPAA、RAC和beplay最新备用网站医疗记录。要兼顾的事情很多。”

尽管有任何缺点，医院必须拨出必要的资源，及时响应RAC，特别是在上诉过程中。“如果医院晚一天提交记录，我们将被拒绝付款，”Hurley说。

赫尔利说，由于接受过RAC上诉培训的三级上诉法官很少，等待的时间可能很长。“有四个主要(办公室)受理这些三级申诉，”她解释说，并补充说，在一些司法司法机构，纸质表格“堆积到椽子上”，而另一些则需要等待长达10年的时间。“其中一些呼吁仍未在收发室打开。与此同时，人们对等待上诉的案件越来越感兴趣。”

医疗保险听证和上诉办公室的最新检查显示，向系统提交新申请的时间延迟了20至24周。法官的任命可能需要长达28个月的时间。然后需要额外的时间来安排听证会，”赫尔利说。“听证会举行后，可能需要60天的时间才能收到决定。这些都是平均时间，所以我可以看到有些地方需要更长的时间。”

记录请求过多
在当今的监管环境下，医院被审计请求淹没了。马尔科姆指出，来自多个政府审计员和私人付款人的大量文件要求，对资源紧张的医院来说是一个巨大的负担。“这增加了工作量和人员配置，”她说。“追踪这些文件非常费力。”

从2013年4月15日起，RAC可以在45天内申请至少20个记录，而之前的最低要求是35个记录。

马尔科姆建议，政府和私人审计机构之间更好地协调，以最大限度地减少影响将是有益的，特别是如果根据设施规模和人口统计数据将文件请求的总数限制在特定数量的话。

沟通渠道不清晰
据尼尔森说，在Mena地区卫生系统，与RAC的沟通一直存在问题，他经常被传来传去，寻找答案却毫无结果。“我会就索赔问题联系RAC，然后被告知打电话给CMS。然后他们让我打电话给[RAC]，因为他们没有要求的信息，”她说。

6月，CMS宣布设立提供者关系协调员，以帮助提高项目透明度，并为受医疗审查过程影响的提供者提供更有效的解决方案。从本质上讲，这个职位由Latesha Walker，注册护士，注册护士，医学硕士担任，旨在加强提供者和CMS之间的沟通。

在新闻稿中，CMS表示，“尽管医疗服务提供者应继续直接向负责审查的恢复审计员或医疗保险行政承包商(MAC)提出有关具体索赔的问题，但医疗服务提供者可以向协调员提出更大的流程问题。”例如，如果提供者认为恢复审计员未能遵守文件请求限制或有不及时发出审查结果信的模式，CMS将鼓励提供者联系提供者关系协调员。”
有关于如何改进流程的建议或对特定问题有疑问的卫生保健组织可以通过RAC@cms.hhs.gov (RAC审查流程关注/建议)和MedicareMedicalReview@cms.hhs.gov (MAC审查流程关注/建议)联系Walker。

其他的考虑
虽然最近的改进是朝着正确方向迈出的一步，但Malcolm说:“为了使这些变化成功并使所有相关实体受益，rac需要接受审计，以确保它们符合新的程序流程。”beplay最新备用网站

她还认为，在现有的三级上诉接近判决或被推翻的上诉得到偿还之前，CMS应该考虑取消新的文件要求或新的基金补偿。

根据Hurley的说法，两个午夜规则(要求患者在医院住两个晚上才有资格享受住院费用)引起的并发症使RAC问题复杂化，并承诺继续这样做。联邦医疗保险表示，它不使用InterQual或Millimen的医疗必要性标准。法律中很少提到什么构成医疗需要，”她解释说。“我们被告知，这需要记录在医疗记录中，由医生决定是否入院，但现在，由于午夜两小时的规定，医院似乎被鼓励把病人安排在门诊。”

在RAC审计方面，Hurley说这个规则已经成为医院非常头疼的问题。事实上，该规定因在行业内造成大规模混乱而受到抨击，导致CMS两次推迟rac针对违规行为的时间表。按照目前的情况，对两夜规则下的住宿的审计要到2015年3月31日才会开始。

最近，CMS表示有兴趣征求公众意见，以帮助确定更有效的规则定义，并确定是否有替代支付系统可以更准确地适用于短期住院的标准。
与此同时，随着CMS考虑如何改进流程，医院从新的RAC审计中得到了一点喘息的机会。

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。