9月2014

真实的倒影?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十六卷第九页

不管是好是坏,医疗机构记录护理的方式对患者安全和质量排名有着巨大的影响。

《消费者报告》肯塔基州萨默塞特的坎伯兰湖地区医院是一家拥有295个床位的急症护理机构,它最近公布了全国医院的病人安全评级,发现自己在全州的安全评级中最低。虽然医院的平均得分为51分,但坎伯兰湖医院只得到了可怜的20分,这促使患者和其他人认为该医院的设施不合格,甚至不安全。

因为它一直在监控它的PEPPER(评估支付模式电子报告项目)数据,坎伯兰湖的官员早在金融危机之前就知道了这个评级《消费者报告》首席医疗官迈克·西塔克(Mike Citak)是医学博士和MBA,他说数据表明,该设施的手术并发症和合并症(cc)和主要cc (mcs)的发生率低于第20百分位。知道坎伯兰湖病人的病情通常比数据所描述的要严重得多,Citak怀疑医生没有在病历中记录所有相关的诊断。

随之而来的是临床文件改进(CDI)项目的创建和正规化,随着时间的推移,该项目已经发展成为关注质量和报销的项目。在三年前启动该计划的六个月内,坎伯兰湖医院的风险调整死亡率开始下降,伤口和中央静脉感染以及医院获得性疾病(HACs)等发病率也开始下降——所有这些都肯定提高了患者的安全评分。

西塔克说:“在没有真正改变病人护理的情况下,但改变我们指示护理的方式,我们能够根据病人的实际病情获得信任,这改变了我们的风险调整,使我们与风险调整死亡率保持一致。”

不幸的是,坎伯兰湖《消费者报告》和其他评估患者安全的机构通常依赖于医疗标准的数据,这些数据通常是几年前的。例如,Leapfrog集团使用28个国家绩效指标,其中许多指标来自医疗保险和医疗补助中心的数据,来分配一个单一的综合安全评分,表示医院在保护患者免受可预防伤害和医疗差错方面的总体表现。(要查看这些措施和Leapfrog的评分方法,请访问www.hospitalsafetyscore.org.)

Healthgrades也对患者安全进行评级,并表彰那些在保护消费者在住院期间免受严重的、可能可预防的疾病影响方面表现出色的组织,它依赖于MedPar数据以及医疗保健研究和质量机构收集的信息。(要查看其患者安全评分方法,请访问https://d2dcgio3q2u5fb.cloudfront.net/e4/2d/179eeda24d739df9bbefcd9edabc/patient-safety-methodology-2013.pdf.)

“大多数数据并没有反映出我们目前正在做的工作,”西塔克补充说《消费者报告》提取了2009年至2012年的数据。尽管这篇文章是以历史数据为基础的,但他说,它仍然是一个重要的提醒,提醒人们文献的持续力量。“我认为《消费者报告》这篇文章给我们敲响了警钟,‘各位,程序员是编不出这些东西的。他们只能编码你写的东西。如果你做得不对,那么我们所有人都会看起来很糟糕——我们所有人。“这对他们来说是一种很好的动力,”西塔克说。

今年夏天,Lake Cumberland计划聘请一家外部供应商,推出每周一次的密集医生教育计划,Citak希望借此将CDI的努力提升到一个全新的水平。该设施目前的CDI项目包括三名CDI专家和五名质量分析师,他们都是注册会计师。质量分析人员对核心度量进行抽象,并验证质量度量数据。CDI专家主要寻找cc和mcc。

质量分析人员和CDI专家一起改进了文件,并改善了该机构各种诊断的风险调整死亡率。然而,西塔克说,原始死亡率十多年来一直保持不变。“这让我明白,我们被打得鼻青脸肿并不是因为更多的人死去。我们的死亡率并没有更糟,而是风险调整不正确,”他说,并补充说,这一发现支持了这样一种观点,即在描绘一个设施质量的准确画像方面,文件确实很重要。

CDI在质量测量中的作用
专家们一致认为,CDI必须随着行业向基于价值的采购(VBP)发展而发展,在VBP中,组织为提供高质量的医疗服务而获得奖励。政府人员以及私营实体正在收集和购买各类医院数据,以评估所提供护理的质量。其中一些实体在对医院进行评级的方法方面比其他实体更加透明。

然而,底线是组织必须关注他们的数据告诉公众的故事。CDI专家当然可以在这方面提供帮助;然而,将质量和安全纳入任何繁忙的CDI计划往往说起来容易做起来难。

在由蒙大拿州、堪萨斯州和科罗拉多州的医院组成的Leavenworth卫生系统慈善姐妹会,由于Jane Hoyt, BA, RN, CCDS, CPC-H, CDIP,临床文件完整性系统主任的努力,诚信和收入齐头齐头。“诚信和收入是如此重叠。如果诚信是正确的,收入也是正确的。”

霍伊特对诚信的奉献激励她在一年前加入卫生系统时,将临床文件的缩写CDI的含义从“改善”改为“诚信”。她说:“我们并不是在改进医生的工作——我们只是在确保记录反映病人在住院期间发生的事情。”

霍伊特说,在她加入莱文沃斯卫生系统慈善姐妹会之前,该系统的八家医院都有不同的CDI项目,其中许多是由不同的供应商建立的,具有不同的报告结构和目标。一些项目向HIM主管报告,更多地关注收入,而另一些项目向护理、护理管理或质量报告,对文件对收入的影响了解较少。

霍伊特被专门聘请来巩固CDI在整个系统的领导地位,并优化绩效。目前,CDI专家(除了一个拥有社会工作硕士证书的人之外,每个人都是注册护士)向霍伊特报告,霍伊特又向卫生系统的HIM副总裁报告。

除了识别cc和mcc外,CDI专家还提出完整性查询,以验证每个病例的疾病严重程度和死亡风险。最近,他们开始开发一种同时识别hac的流程。霍伊特说:“从历史上看,这并不是CDI角色的一部分,但这一切都是关于记录的完整性,这是我一直在做的事情。”“我认为我们会逐渐发展到HACs、医疗需求、停留时间问题,甚至可能会发展到核心措施。”

此外,卫生系统在每个站点建立了CDI工作组,包括质量、病例管理、HIM、首席医疗官、首席财务官和参与恢复审计过程的人员。团队每月召开一次会议,讨论正在进行的编码和质量之间的重叠。霍伊特说,这种合作努力有助于确保编码数据准确反映所提供护理的质量和安全性。

然而,在许多CDI项目中,患者安全和质量尚未变得与收入完整性一样重要,ChartWise医疗系统首席执行官Jonathan Elion医学博士说。他表示:“不幸的是,许多CDI项目仍被要求提供投资回报率。”“患者安全指标和质量指标是难以衡量的软效益。直到一个组织看到了危险信号或公布了不利的数据,它才会选择转移注意力。”

劳丽·普雷斯科特,注册会计师,MSN, CCDS, CDIP, HCPro的CDI教育专家,说她注意到随着VBP项目的发展,CDI发生了变化。她说:“我发现(CDI)正在发展,而且发展得非常快。”她补充说,CDI专家开始意识到,尽管医院获得的是与诊断相关的集体报酬,但还有许多其他基于患者安全、护理质量和患者满意度的奖金。

但是cdi专家在审查文档时是否应该(或者可以)同时寻找编码和质量的机会呢?普雷斯科特表示:“我最担心的是,CDI专家的工作可能会过度。”“我认为组织需要仔细考虑如何分配责任。我并不是说CDI专家不能做所有的事情,但这是一项更难做的工作。”

霍伊特计划最终扩大莱文沃斯卫生系统慈善姐妹会CDI专家的职责,他说生产力下降是一个令人担忧的问题,未来将继续监测。

考虑CDI软件
CDI软件可以成为选择整合患者安全和质量相关措施的CDI计划的关键组成部分。专家说,任何技术都必须包括警报,当患者出现符合患者安全指标或核心措施的诊断(例如,心脏病发作、心力衰竭和肺炎)时,通知CDI专家。然后,CDI专家可以与质量经理或病例经理合作,启动与核心措施相关的流程,并确保医生记录所有并发症和担忧。使用这种类型的并发软件可以防止CDI专家在审查文档时手动合并另一个质量和安全相关项目的检查表。

Nuance临床服务和教育高级副总裁Mel Tully说,目标是提高患者的安全性和质量评分,以及实时的效果变化。她说:“如果你确实发现了病人的安全问题,关键是要获取这些信息,并用它来防止未来出现这些问题。”

如果没有集成与质量和安全措施相关信息的软件的帮助,CDI专家可能会努力跟踪排除、分子、分母等等。“你必须了解最新情况。这是最大的挑战之一,”Tully说。“CMS不断推出新的措施,患者安全指标和质量措施的新组合。这是一个非常动态的项目,总是在变化。”

埃利恩说,对这些措施进行实时监控是关键。他表示:“质量指标和衡量标准正从回顾性转向并行性。”“你想知道六个月前你的重症监护室发生了什么事,还是六分钟前你的重症监护室发生了什么事?”要追溯这些事情总是很难的。”

据Citak称,坎伯兰湖地区医院计划探索CDI软件选项。希望该软件能够作为一种资源,帮助CDI专家和质量分析人员更有效地履行职责。

在坎伯兰湖,CDI专家向HIM主任报告,HIM主任向CFO报告。在其他地方,质量分析师向质量总监报告,质量总监向Citak报告。尽管CDI软件可能会进一步整合这两个角色,但Citak怀疑这两个功能是否会完全集成到一个角色中。“要知道的东西太多了。我不确定一个人能做所有的事情。”

莱文沃斯健康系统的慈善姐妹会也计划使用CDI软件,因为它推出了同步的HAC识别计划。该软件将提示CDI专家联系一位高质量的护士或其他提供者,以确保他或她正确记录入院前(POA)指标。该软件还将允许专家跟踪需要供应商对POA状态进行跟踪的诊断数量,以及执行该任务所需的时间。

尽管CDI计划将继续发展,Hoyt希望质量审查将继续成为CDI的主要功能。“我认为这是CDI的必要演变。这是我们应该做的。我们应该着眼于整个记录,”她说。

随着CDI的不断成熟,CDI专家必须关注数据完整性。不管它对安全或质量评级的影响如何,文件必须是准确的。例如,伪造POA数据以提高患者安全评分是不合适的。埃利恩说,虽然这种行为很少见,但当软件提示专家指出这些信息时,这是值得记住的。他说:“简单地检查‘是的,这种情况是POA’而不是‘不是,这种情况是在入院后发展起来的’并不难。”

Elion说,无论是一个单一的功能还是两个部门在软件的帮助下一起工作,成功的CDI项目都会找到一种方法,以最适合组织的形式将CDI与质量结合起来。然而,开放的通信线路必须到位,软件才能有效。“软件不能解决人员问题。它不需要让那些互不交谈的人互相交谈,”他说。

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑,专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。

提高数据准确性的策略
临床文件改进(CDI)专家可能意识到,也可能没有意识到,他们每天审查和收集的数据会对患者安全和质量评分产生重大影响。ChartWise医疗系统的首席执行官Jonathan Elion医学博士说:“CDI人员拥有的数据对质量人员来说是非常有价值的实时数据。“CDI专业人员每天都在图表中寻找和挖掘高质量专业人员所需的数据。”

考虑以下策略,以确保更准确的质量和安全分数:

•确保正确捕捉到货(POA)指标。由于POA指标表明患者是在入院后提出诊断还是发展为诊断,因此在患者安全评分中起着重要作用。如果POA指示器没有正确编码,则患者安全指示器(PSI)率可能被人为夸大。CDI专家必须密切关注压疮、中心静脉导管相关血流感染和深静脉血栓形成的POA文件。患者从其他机构转移的病例也必须妥善记录。

审核编码记录的完整性。例如,如果一个故意的程序(例如,斑块撕裂)被错误地编码为意外穿刺或撕裂(PSI 15), CDI专家必须提请编码员注意。还要确保任何可能引发PSI的诊断确实发生了,并且没有排除。例如,排除气胸不能被编码为实际气胸。

•确保编码的特异性。在审查手术文件时,任何在入院后但手术前发生的事件都必须彻底记录,以避免被错误地标记为术后并发症或事件。密切关注psi4(外科住院患者中有严重可治疗并发症的死亡)、psi7(中心静脉导管相关血流感染)、psi13(术后败血症)和psi9(术后出血或血肿)。

•不要停留在第一个并发症和合并症(CC)或主要CC (MCC)。相反,Elion说,CDI专家必须捕捉所有相关的cc和mcc,而不管它们对报销的影响,因为这些信息会影响疾病的严重程度和死亡风险,这两者都可以解释不良结果。

劳丽·普雷斯科特,注册护士,MSN, CCDS, CDIP, HCPro的CDI教育专家,说疾病的严重程度和死亡风险极大地影响了观察到的死亡率和预期的死亡率,这通常是更准确的护理质量的衡量标准。她说:“如果我们得到的文件显示疾病的严重程度更高,就等于死亡的风险更高。”她补充说,随着基于价值的采购计划不断增长,越来越多的患者根据比较数据选择供应商,组织必须考虑这些数据。

在将慢性病或CCs分配给即将去世的患者时,这个问题也很重要。没有分配这些诊断的组织可能会无意中夸大psi2(低死亡率诊断相关组的死亡)。

有关与每个患者安全指标相关的更多文档和编码问题,请参阅医疗保健研究和质量机构的“患者安全指标文档和编码”的表1和表2www.ahrq.gov /专业/系统/医院/ qitoolkit / b4-documentationcoding.pdf

——莱城