2013年9月
创建无故障的病人问题列表
大卫·耶格尔
郑重声明
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逐渐向个性化护理转变，使得许多医疗服务提供者以一种新的眼光看待病人的问题清单。由于它们提供了患者医疗状况的快照，因此这些列表通常被用作即时护理工具，但它们可能会发挥更大的变革性作用。许多医疗卫生专业人员认为，问题清单不仅对决策支持有用，而且对制定最佳做法和改善对整个健康人群的护理也有用。
问题清单最基本的形式是记录病人的医疗问题。此外，它们还提供了可能影响患者当前状态的任何先前医疗经历的历史背景。Rita Scichilone, MHSA, RHIA, CCS, CCS- p, AHIMA的全球标准高级顾问和问题清单最佳实践白皮书的合著者，说该工具提供了一个方便的病人医疗记录概述。她说:“这就像健康记录的目录，因为它简洁，而且通常放在记录的前面和中心，提醒临床医生注意现有的健康问题或过敏，即使在电子记录中也是如此。”“这使得它与护理期间捕获的其他类型的文件不同。医生会记录影响病人治疗的历史因素，问题清单是有用的提醒。”
供应商想要什么
尽管如此，关于这些清单还有很多工作要做。尽管人们对将问题列表用于更广泛的函数越来越感兴趣，但是对于如何构造、填充或维护问题列表还没有达成一致意见。这种模糊性使得很难在提供者之间，有时甚至在卫生保健系统内共享它们。问题列表的一个基本挑战是如何定义它们;医疗保健机构倾向于应用大法官波特·斯图尔特(Potter Stewart)的公理:“当我看到它时，我就会知道。”
班纳健康是一个位于凤凰城的医疗系统，包括24家医院和7个州的125个临床地点。班纳健康的临床信息学主任威廉·霍兰德医学博士说，提供者需要具体说明问题清单的构成。“我认为，在过去的几年里，我们都在努力明确定义‘问题清单’的含义。他说:“我想说，这可能是最重要的一步，而很多组织都错过了这一步，或者没有明确定义这一步。”“在过去，组织乐于在门诊空间定义一个特定目的的问题清单，在住院空间定义一个略有不同目的的问题清单。我认为我们能够做到这一点的时代可能已经过去了。”
Holland说，组织必须决定他们打算如何使用问题清单。提供者通常将其视为即时护理工具，但现在许多人正在考虑将其用于决策支持、注册和确定最佳实践。缩小列表的焦点，就更容易决定要包含的信息类型。
一旦定义了列表，就必须确定谁有访问权限，谁负责维护。在门诊环境中，初级保健医生通常负责管理名单，而住院医生通常在医院环境中处理这项任务。然而，由于专家经常在住院期间为患者看病，因此保持有效的工作流程可能具有挑战性。专家专注于与他们相关的问题列表项目，增加了遗漏重要信息的机会。
与问题列表相关的所有权问题尤其具有挑战性，因为患者信息可能经常更改。必须有一个明确定义的添加和更新信息的过程。一个常见的问题是，临时条件在不再适用时往往不会被移除。霍兰德说，制定一个一致的问题清单工作流程需要所有参与病人护理的利益相关者的大量支持。
学会分享
因为问题列表是有意义使用规则所涵盖的目标之一，所以更多的问题列表正在被数字化。这给供应商带来了一系列有趣的新问题。
与其他纸质记录一样，简单地将文本转换为数字格式的价值有限;我们需要的是搜索文本的能力。为此，结构化数据是必要的。结构化数据还可以自动填充部分医疗记录和问题列表，这可以减轻临床医生的工作量。这也是一个有意义的使用需求。有意义使用规则规定，问题清单包括“所有过去和现有的诊断、病理生理状态、潜在的重大异常生理体征、实验室发现、残疾和异常情况”。
为了达到保持当前和活跃诊断的最新问题列表的目标，医疗保险和医疗补助服务中心要求超过80%的提供者的患者在他们的问题列表中至少有一个结构化数据条目或没有问题的指示。
然而，结构化数据需要标准术语，这意味着诊断很可能需要编码。霍兰德说，传统上，医生们一直反对在问题清单上使用代码，但现在大多数医生都接受了这样做的必要性。虽然对于如何编码问题列表还没有达成业界共识，但AHIMA支持在电子病历中使用SNOMED CT。
除了医疗用途之外，编码问题清单也可以帮助报销编码人员。AHIMA建议仅将问题清单用作报销编码的辅助工具，而不是用作最终诊断集，因为由于录入时间的原因，问题的记录可能与完成的诊断报表略有不同。
新鲜的想法
虽然医生长期以来一直使用问题清单来指导患者就诊，但有可能大大改善患者护理的新用途已经出现。以决策支持为例。规则可以被编程到EHR中，以提醒提供者注意重要的预防、诊断和治疗事项，例如，当某些疫苗接种是针对问题清单上的疾病时，可能需要对列出的疾病进行什么检查，或者某些治疗可能因为问题清单上的疾病而被禁忌症。
Hardeep Singh，医学博士，公共卫生硕士，休斯顿VA健康服务卓越研究与发展中心的信息学研究员和贝勒医学院的医学副教授，说这些类型的功能高度依赖于精确的问题列表数据和计算机可识别格式的结构化数据。“如果数据是准确的，计算机可以真正帮助我们做出更好的临床决策，”他说。
尽管过多的警报和提醒会导致工作疲劳，Singh说，设计工作流程，让医疗团队的每个人都参与到问题清单的维护和使用中来，可以减轻医生的一些负担。除了护士和专职保健人员外，该小组还可以扩大到包括病人。scihilone认为患者参与是医疗保健的“缺失环节”，他认为患者是一种尚未开发的资源。
由于患者访问的医疗服务提供者比以往任何时候都多，而且大多数问题清单维护都是在遇到问题时进行的，因此获得患者输入以确保准确记录变得越来越重要。患者通常可以在临床医生之前发现问题列表的不准确，这可以改善护理并减少医疗错误。此外，出院指示是基于问题清单的，有意义的使用规则要求更高的透明度和患者对医疗数据的访问。
除了治疗个别病人的好处之外，问题清单可能有助于改善整个人群的护理。具有相同医疗状况(如糖尿病或高血压)的患者可以分组到注册表中，从而允许提供者通过EHR编程规则针对特定人群进行特定治疗。例如，辛格引用了一项研究，该研究发现，在他们的问题清单上有心力衰竭的患者得到了更有效的治疗。
研究人员还在寻找挖掘问题列表的方法，以跟踪治疗和结果。这些信息可能会彻底改变最佳实践，并更快地发现问题并减少并发症。然而，只有当互操作性达到医院内外更多系统连接的程度时，它才具有实用性。
Banner Health负责临床应用的副总裁Lee Lemelson说，在一大群相似的患者中比较治疗结果的能力最终可能会让医生确定哪种测试和治疗方法最有效。他说:“如果问题清单有明确的定义，并在组织内部或全国范围内标准化，以帮助我们实施最佳的护理标准，我们就有更好的机会在护理点处理问题。”“然后，很明显，病人出院了，或者他们的初级保健医生看到了他们，他们可以使用这些列表来查看一般人群，并说，‘什么有效，什么无效?’如果你能做到这一点，你就能持续改进流程。”
在问题列表被广泛用于过程改进之前，可能需要一段时间，但专家们一致认为，现在有一些步骤可以使该工具更有用。明确定义列表上的内容，谁可以贡献内容，谁负责其管理是坚实的第一步。加强标准化和互操作性也至关重要;清单需要提供给所有提供者和患者，以实现最大效益。
Holland说:“如果我们可以在我们的组织内部为每个病人提供一个非常漂亮、清晰的问题清单，那么当我们寻求合并从外部来源获得的数据时，无论是通过索赔数据、HIE(健康信息交换)还是其他直接反馈的电子健康档案系统，我们就有了可以比较的东西。”
大卫·耶格尔是宾夕法尼亚州罗伊斯福德的一名自由撰稿人和编辑。
