AHIMA特别版
2013年9月
一个值得“注意”的合作开始形成
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十五卷第13期，第14页
波士顿贝斯以色列女执事医疗中心正在试行一种新的记录方法。
教学机构的医疗记录文件通常遵循一个漫长而曲折的过程，它有点像这样:一名医学生写了一张纸条。实习生写便条。住院医生或同事写便条。主治医生写了一张纸条。咨询医生会写一份说明，有时与之前记录的所有信息相矛盾。波士顿贝斯以色列女执事医疗中心(BIDMC)首席信息官、医学博士、硕士约翰·d·哈拉姆卡说:“你最终得到的是17页相互矛盾、不完整、有时是复制的、无法使用的信息。”
纽约哥伦比亚大学医学中心生物医学信息学助理教授David K. Vawdrey博士说，在一个以病人为中心的护理时代，这种不同的记录方法已经不够了。他说:“目前在电子病历中记录的大部分内容都是为了应对日益复杂和规范的医疗法律、报销和监管要求。”“美国医学信息协会建议，文件的主要目的应该是支持病人的护理，而其他目的的文件应该作为护理提供的副产品而产生。”
Nuance Communications首席医疗信息官Nick van Terheyden医学博士说，随着医疗保健从私人和封闭的环境转变为拥抱患者参与的环境，电子病历供应商和应用程序也必须这样做。
问题是怎么做到的?信不信由你，答案可能在于社交媒体——不是字面上的，而是它所激发的透明和互动方式。
BIDMC将在今年秋天试行一种原型，即Halamka所说的“社会方法”，要求提供者使用特定疾病的模板在一份说明中进行集体记录，以确保记录适当的质量指标。然后，主治医生会在纸条上签字，以验证其准确性。“不是五个不同的人聚在一起写自己的故事，而是一个护理团队在同一页上，”哈拉姆卡说。“一天结束的时候，主治医生会说，‘我是这个病人的主治医生。我代表整个团队的智慧，有责任在这张纸条上签字。”
这种社会化的方法类似于Facebook和Wikipedia所使用的方法——也就是说，多个作者对一个条目或讨论做出贡献，审计跟踪可以识别编写、删除或编辑任何信息的个人。哈拉姆卡说，审计追踪是关键，因为它将说明导致最终记录的“幕后”行动。他希望BIDMC的所有供应商不迟于2014年10月1日使用这种方法——正好赶上ICD-10-CM/PCS的实施。
该试点项目不仅包括社会构建的进度记录，还包括自然语言处理和ICD-10-CM/ pcs特定文档提示，以快速创建详细、结构化和可操作的临床数据。例如，当医生记录骨折时，他或她将被提示明确骨折的侧边、远端与近端、开放性与闭合性、单纯性与粉碎性。该系统是基于云的，这意味着医生不需要直接在他们的电脑上安装任何程序或应用程序。
该方法的支持者Vawdrey说:“这种新的文档范例颠覆了现有的模型，在现有模型中，每个团队成员都在单独的位置编写文档，从而产生了信息孤岛。”“我们最近发现，在一家受人尊敬的学术医疗中心，38%的护士笔记和16%的总体笔记从未被任何人阅读过。”
协作和沟通是社会文档的最终目标，Deborah Kohn, MPH, RHIA, FACHE, CPHIMS, CIP, Dak系统咨询公司负责人说。提供者不会在单独的注释中记录文档，而是可能会在对其做出贡献时阅读集体注释。“营养师可能会在上午10点进去做记录，但医生在早上6点半就开始查房了。他们不能彼此交谈，但他们确实通过社会设计的协作进度笔记进行协作和交流，”她说。
Vawdrey对此表示同意，并指出这种策略可以让笔记更有意义。“我相信，协作文档将减少冗余和多余的信息，”他说。“最相关的信息会自然地出现在最上面，希望留言膨胀的现象会减少。如果有更少的突出的注释，我相信他们将更有可能被其他团队成员阅读。我认为，有时候人们不去读笔记，是因为需要花费太多时间，需要点击很多次才能打开。”
Kohn说，教学设施尤其可以从社会文献中受益。她说:“当你有很多医科学生、住院医生和实习生都在看同一个病人，并提供他们的意见时，你会感到困惑。”她补充说，社会建构的进度记录有可能成为一种强大的学习工具，可以让医学生、实习生和其他人相互学习，也可以向他们的同事学习。
挑战与障碍
社会化的文档方法带来了一些挑战和障碍，其中一些可能比其他的更难克服。
首先，需要考虑一些法规。许多人怀疑联邦医疗保险和联合委员会是否会接受一份社会构造的说明。Halamka说:“我们必须通过法律方面的工作来确定我们的监管机构是否会认为这是一种进步。”
西尔维娅•霍夫曼咨询公司总裁兼首席执行官、注册会计师、CCDS、CCDI、CICDI的西尔维娅•霍夫曼表示:“每个人都必须参与进来，做出改变。”“改变是缓慢的。看看ICD-10被推迟了多少次吧。”
第二，存在技术壁垒。供应商必须重写大量的编程，以将社会文档体系结构纳入进度记录。它们还必须能够提供比目前可用的更详细的审计跟踪。“今天的医疗记录系统还没有做到这一点，”Halamka说，并补充说，一旦医生签署了一份记录，它就不能被编辑，这意味着集体作者的概念不存在。
然而，技术复杂性并不是BIDMC的障碍，因为该医疗中心有自己的电子病历。“我们不受标准电子健康记录惯例的限制，”哈拉姆卡说。“我们经常是许多州和联邦活动的试点。”
第三，可能会有医生的抵制。对于主治医生来说尤其如此，他们必须在霍夫曼所说的“消毒”笔记或最终出院总结上签字。对绩效付费和质量指标的个人责任可能会让一些供应商完全放弃这个想法。霍夫曼说:“医生要么得到荣誉，要么得到荣誉。”“在这个时代，我们正在收集按绩效付费和质量指标的数据，我不知道我是否想成为一名医院医生，所有这些社会认可的信息最终都归功于他。”
哈拉姆卡也认为，医生接受这种变化的速度可能很慢。“这不是医生过去80年的工作方式，”他说。在BIDMC，一个ICD-10-CM/PCS指导委员会正在帮助管理文化变革。据Halamka说，到目前为止，医生们已经接受了社会记录的想法，尽管试点可能会征求更多的反馈。
“我相信社会文档会被一些提供者所接受，而被另一些人所抵制，”Vawdrey说。对许多医生来说，写病历与理解病人情况和制定治疗计划的认知过程紧密结合在一起。破坏这一过程可能会产生负面后果。另一方面，医疗服务的协作性越来越强。至少对某些人来说，文档也应该是协作的，这是有道理的。”
第四，社会文件可能不支持当前的报销模式。Vawdrey说:“尽管临床护理越来越多地由多专业团队进行，但传统的支付模式是在个人按服务收费的模式下运作的。”
第五，恢复审计员(RAs)可能会反击。Hoffman说:“一些RAs说他们希望看到整个记录中的信息流”，并补充说，本质上，RAs希望看到信息重复，而不希望看到孤立的诊断记录和编码。
程序员和CDI专家适合哪里
当然，还有编码员和临床文档改进(CDI)专家。他们在社会记录方法中扮演什么角色?哈拉姆卡说:“社会记录将多个相互矛盾的记录减少为一个记录。”“(程序员和CDI专家)会喜欢它，因为它会让编码变得容易得多。”
霍夫曼不太确定社会文献会消除矛盾的信息。只有在理想的情况下，主治医生才会在更改任何文件之前与咨询医生进行交谈。她说:“我不喜欢删掉别人的话。”“如果主治医生未能达到核心指标，并否认患者患有心肌梗死，该怎么办?”如果我是会诊医生，我会想要确保我在病历中说的话是‘我认为病人患有心肌梗死’。我不希望我的话从病历中被删除。”
另一个担忧是，医生不理解编码和编码指南。霍夫曼说，个人删除、固定或更改信息可能会遗漏重要的编码信息，这可能会影响主要诊断、入院时存在的指标和其他关键因素。
霍夫曼说，社会文档本质上将迫使编码员检查笔记的审计线索，以确保他们没有遗漏任何重要细节。她补充道:“你并没有真正节省程序员或CDI专家的时间，因为你要回头看看哪些内容被删除或调整了。”
展望未来
“你当然希望，随着负责任医疗在全国范围内的发展，记录本身也会发生变化，”哈拉姆卡说。
Halamka说，ICD-10-CM/PCS也可能激发新的记录方法的出现。他说:“获得正确的代码是一beplay最新备用网站个遵从性方面的问题，但另一个问题是要让文档足够丰富，以证明你选择的代码是正确的。”“现在的问题是，很多人记录的东西都不够详细。(这种方法)会将文档负担分散到许多团队成员身上。”
BIDMC正在将其社会文件试点与ICD-10-CM/PCS实施战略联系起来。哈拉姆卡说，医生们之所以参与进来，很大程度上是因为他们认为这种方法可以减轻他们需要更具体地记录病历的负担。
专家说，在供应商继续努力寻找将患者放在首位和中心的完美解决方案的过程中，可能会有一段时间的试错。霍夫曼说:“我经常听到医生说，‘我甚至不知道病人有褥疮，因为护理记录上有，我没有看到这些。’”她补充说，在记录自己的笔记时，允许记录记录的提供者通过下拉菜单轻松访问其他提供者的笔记的功能将是关键。
患者参与将是社会文件的另一个重要和必要的元素，随着这种方法的审查和改变，它可能会开始出现。van Terheyden说:“患者将成为我们医疗保健服务新世界变革的推动者。”他补充说，这不仅减少了错误，而且提高了医疗质量。
两年前，BIDMC为患者提供了一个查看病程记录的通道。从1999年开始，BIDMC的患者就可以使用电子病历了。“我们不仅与患者分享医生每天写的东西，而且还允许患者添加他或她自己的想法，”哈拉姆卡说，并补充说，当医疗中心推出社会文件试点项目时，患者将继续访问他们的记录。
Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。
BIDMC扩大对临床医生笔记的在线访问
现在，贝斯以色列女执事医疗中心(BIDMC)的所有初级保健、骨科和康复服务患者都可以在线访问医生、护士和其他临床医生所写的笔记。
该医疗中心计划到2013年底，所有专科的门诊记录都可以使用(到11月，大多数科室和部门都可以使用)，覆盖近25万名患者。住院病历预计将于2014年推出。
“BIDMC是全国第一家医疗中心之一，也是马萨诸塞州第一家邀请患者参与这种透明的护理方法的医疗中心，”BIDMC医学部主席马克·泽德尔医学博士说。“我们相信这是正确的做法。为什么?我们的许多初级保健医生和患者都是100多名志愿初级保健医生和2万名患者中的一员，他们完成了为期一年的多中心OpenNotes试验。参与其中的医生看到了病人的好处，而他们自己几乎没有负担。”
BIDMC总裁兼首席执行官Kevin Tabb医学博士说:“我们越来越多地看到，参与的患者有更好的结果。”“研究结果表明，OpenNotes是一种吸引患者的方式，所以我真的很自豪我们的机构正在大规模采用它。”
在每次预约或讨论后，患者将收到一封电子邮件，邀请他们在BIDMC的安全患者网站PatientSite上阅读他们的访问记录。大约11.6万名患者将有机会阅读他们的笔记。
参加2010年OpenNotes研究的患者报告说，阅读这些笔记帮助他们更好地了解自己的健康和医疗状况，按照规定服用药物，并更好地控制自己的护理。
参与这项研究的初级保健医生Kim Ariyabuddhiphongs医学博士说:“我认为这肯定能帮助患者更多地掌握自己的护理，更多地参与到正在发生的事情中。”“这是一个明确的步骤，‘这是关于你的，这是我们正在做的，这就是为什么它很重要’，它只是把病人带到整个讨论中来一点点。”
-资料来源:贝斯以色列女执事医疗中心
