2010年9月13日

许可的困境
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十二卷第十七页

医疗保健行业正在就如何在健康信息交换环境中最好地处理消费者同意问题展开辩论。

尽管越来越严格的隐私和安全规定，2004年启动的印第安纳健康信息交换(IHIE)现在包括60多家参与医院，全国最大的健康保险公司和近16000名医生，而且没有放缓的迹象。

在扩大的HIPAA法规可能成为主要障碍的情况下，像印第安纳州这样的HIEs如何平衡相互竞争的利益，并保持指数级增长?

IHIE总裁兼首席执行官J. Marc Overhage医学博士表示，这一切都取决于消费者的同意。他说:“我们很早就与医院、实验室和其他机构合作，以确保我们的标准，特别是在隐私和安全领域，符合严格的要求，从而建立了信任。”“我们的数据来源遵守印第安纳州法律规定的同意要求，这有助于支持我们交易所的增长和参与。”

Overhage说，尽管印第安纳州的法律不要求消费者同意大多数类型的健康信息的电子交换，但IHIE的数据来源(如医院)确实在其隐私实践通知中告知患者，信息可能被用于多种目的。

“HIE数据来源双方都同意，某些信息不会包括在HIE中，比如行为和心理健康。如果病人以书面形式告知提供者他或她不希望为治疗目的分享任何信息，提供者已同意通过合同安排压制数据，”他说。

消费者同意的重要性
让患者控制谁可以获取信息可能是卫生保健机构获得急需的同意的一种方式。这也可能反映出患者对数据泄露的持续恐惧，以及对非医生接受者的不信任。根据HealthDay/Harris Interactive的一项调查，78%的美国成年人认为医生应该有权访问他们的电子病历中包含的信息，而只有30%的人认为保险公司应该有权访问。该调查结果是根据6月8日至10日对2035名美国成年人进行的在线调查得出的。

美国乔治华盛顿大学医学中心公共卫生与卫生服务学院卫生政策系副教授、医学博士梅丽莎·m·戈德斯坦(Melissa M. Goldstein)说，在全国范围内，获得消费者的同意仍然是HIEs面临的挑战，但这是长期可持续性的关键部分。作为与国家协调办公室签订的一项合同的一部分，该办公室旨在探索电子数据交换中的隐私和安全问题。Goldstein合著了《电子健康信息交换的消费者同意选项:政策考虑和分析》一书。

Goldstein说，这份白皮书探讨了五种不同的卫生保健同意模式的优缺点，它应该有助于决策者和其他参与创建卫生保健的人向前迈进。这五种模型分别是:

•不同意:患者的健康信息会自动包含在内，他们不能选择退出。

•退出:患者的健康信息会自动包含在内，但他们可以选择完全退出。

•选择退出，但有以下例外:患者的信息会自动被纳入，但他们可以选择完全退出，或者只允许被纳入选定的数据。

•选择:不包括患者健康信息，患者必须积极表示同意纳入;然而，如果他们这样做，他们的信息必须全部输入或全部输出。

•有限制的选择:不包括患者健康信息;然而，患者可能允许选择数据的一个子集被包括在内。

Goldstein说，卫生保健机构也在使用这五种同意模式的多种变体，并补充说，这种多样性是决定哪种模式最终将取得成功的一个重要部分。她说:“我认为这是我们决定事情的现实方式——试图弄清楚什么可行，什么不可行。”“我认为那些没有成功的组织可能会感到失望，但有些设计会比其他设计更成功。”

Goldstein说，确保成功的一个重要部分是认识到每个主要利益相关者(即患者、医生、保险公司)都有合理的关切，为了生存和发展，HIE必须解决这些关切。“我们(作为消费者)有权决定我们想要什么样的程序，以及我们将采取什么样的医疗干预措施。这些决定是基于自主和个人偏好。”“很多人都强烈认为，健康信息交流不应该有任何不同。”

另一方面，许多医生认为，在没有获得所有患者信息的情况下，他们无法做出明智的决定。“要记住的重要一点是，我们不是在平衡病人和提供者;这不是敌对关系，也不是争论。双方都有真正的担忧，”戈德斯坦说。

电子医疗网络认证委员会(EHNAC)的执行董事Lee Barrett也同意这一观点:“支付者希望降低成本，提供者希望提高医疗质量，方便获取信息，而患者仍然希望对访问信息的人有一定的控制权。我们需要意识到，所有这些利益相关者都有不同的目标，我们需要能够管理这些目标。”

消费者的同意和信任已成为试金石问题，因此EHNAC开发了HIE认证模型，其中很大一部分涉及隐私、机密性和安全性。今年8月，该委员会宣布犹他州健康信息网络(Utah Health Information Network)成为首个获得批准的交易所。认证状态持续两年，之后可对HIE进行评估以重新认证。

巴雷特说，建立这种类型的第三方监督不仅有助于提高隐私和安全方面的标准，还有助于提高患者的信心水平，缓解人们对在电子环境中交换信息的担忧。

随着高等教育机构在全国范围内的不断发展，认证过程将变得越来越重要。HITECH法案通过其国家卫生信息交换拨款计划提供5.64亿美元，已向56个州、符合条件的地区和合格的国家指定实体授予合作协议，以促进卫生信息交换，实现广泛和可持续的电子卫生信息交换。

赛门铁克的CISA、CISM、HIT官员大卫•芬恩(David Finn)表示，随着HITECH激发了人们对州政府举措的兴趣，越来越多的HIEs开始更加关注数据加密和审计跟踪。“有意义的使用要求所有数据都要安全交换，这很有帮助。它已经转移了焦点，我认为人们开始明白，你必须事先解决这些问题，”他说。

芬恩说，更多地强调隐私和安全只会有助于增强患者的信任，并增加患者同意分享其信息的可能性。

赛门铁克与国家和私人HIEs合作，提供各种存储管理、加密和互联网身份验证应用程序，交换中心可以自定义这些应用程序以满足其特定策略。芬恩表示，该公司目前合作的卫生保健机构根据他们的独特需求使用各种同意模式。

RHIA副总裁兼医疗保健行业大使Lorraine Fernandes表示，随着HIEs在地方、州和国家层面的发展，隐私和消费者同意之间的相互作用变得更加明显。她说:“你可以根据患者的同意偏好来管理患者记录的机密性，同时确保你有安全程序和技术来保护记录的隐私，从而建立消费者的信任。”Fernandes认为，能够管理消费者的同意偏好是在HIE中建立信任和参与的基础。

每种模型的优缺点
专家们一致认为，选择同意模型是建立HIE的重要组成部分，没有放之四海而皆准的解决方案。以下是对每种模型固有的一些优点和缺点的解释:

不同意
芬恩说，尽管这种模式包含最少的管理开销、最少的文书工作和最多的参与，但一个缺点是，如果消费者想要保持信息的私密性，他们无法选择。他补充说，因为默认情况是包括所有患者信息，患者可能没有得到关于HIE目的的适当教育，这可能不利于其成功和发展。

选择退出
芬恩说，这种模式在实现国家卫生信息网络方面可能存在问题，因为它允许患者完全选择退出，这从根本上违背了HIE的目的。然而，一个好处是，它给了提供者一个机会，在选择退出的时候教育病人，消除他们可能对电子数据交换的任何神话或误解。他解释说，尽管这给一些地区的医疗服务提供者带来了负担，而这些地区有大量的患者不愿接受医疗服务，但这是一个急需的教育机会。

巴雷特说，消费者选择不包括他们的信息的另一个缺点是，它可能间接导致更高的死亡率，特别是在急诊科，在那里，医生可以从容易获得患者信息中获益，他们可以根据这些信息做出重要的临床决策。

例外情况下选择退出
芬恩说，尽管这种模式为消费者提供了更多的选择，但在混合中加入例外情况很难付诸实践。芬恩在医疗保健行业工作了20年，在加入赛门铁克之前有11年在大型综合医疗保健服务系统工作。“作为一个不得不将这些例外情况付诸实施的人，我不认为这是一个可行的模式，”他说。“医疗记录不是这样建立的。医疗记录是一种在医疗服务提供者之间共享的文件。如果你部分加入或退出，你也会在质量和结果衡量方面扭曲数据，所以在我看来，这并没有真正增加价值。”

Fernandes说，虽然今天的技术通常允许HIEs限制整个护理事件或整个就诊，但为限制建立更有限的参数是有问题的。她说:“一个敏感的诊断或状况可以在病史和体检或出院总结中记录，作为实验室或影像学检查的原因，记录在进展记录或手术报告中，等等。”“敏感信息不会出现在图表的特定区域，它几乎可以出现在记录的任何地方。这就存在以细致的方式限制信息披露的挑战。”

芬恩说，这种模式提出的另一个问题是，患者是否有能力做出合理的决定，决定谁应该能够访问他们的数据。他指出:“人们会根据自己的价值观和需求做出决定，但这些决定不会是临床决定。”

选择在
芬恩说，这种模式的挑战在于患者必须选择参与，这意味着他们必须从根本上理解hie的目标——这是许多提供者未能有效或根本无法传达的一点。在一个地理区域的多个hii会让患者感到困惑，就像相互冲突的州HIPAA要求和州隐私法可能与其他州或联邦法律相冲突一样。芬恩补充说，主要语言不是英语的患者也可能很难理解HIE的目的，因此可能不希望参与。他说:“我担心的是，在HITECH下，你不会得到人们所希望的参与水平，或者提供者需要让HIE对他或她有价值。”

芬恩表示，虽然某些州(如马萨诸塞州)在选择加入模式方面取得了成功，但这可能是由于它们相对较小的地理区域和相当同质的人口结构。他说:“我不确定在德克萨斯州这样的州，你可以开12个小时的车，但仍然不能穿过整个州。”“我们有像休斯顿这样的大都市区，然后你有数百个四五千人口的城市。这些人不喜欢别人知道他们的事情。我担心的是，你会失去很多需要关注的人群，否则会增加有价值的信息。”

有限制地选择加入
巴雷特说，这种模式提供了最大的灵活性，因此可能最容易让患者接受。“人们想要的最大的东西之一就是选择。(通过这种模式)，人们可以选择决定如何使用这些数据，”他说。“只要我们让人们选择如何使用这些数据，就会有更大的成功机会。人们会对自己的数据被传播感到自在。”

然而，巴雷特说，这种模式——以及例外选择退出模式——引发了几个道德问题，其中最复杂的是谁拥有这些记录。隐私倡导者说，这是病人的权利。纳税人说这是他们的。医院环境中的供应商说数据是他们的。我认为这仍有待讨论，这是一个尚未得到回答的基本问题。”

Overhage说，在实现短期和长期目标方面，注重包容而不是排斥的模式可能更有帮助。他指出，没有包容性，医生、患者和其他利益相关者就不会认为这些信息准确或可靠。

展望未来
戈尔茨坦认为，即使消费者受教育程度越来越高，而且整个国家都在向全国健康信息网络迈进，各种同意模式仍将继续存在。然而，她补充说，更绝对的模式，如不同意和完全选择加入，可能会逐步淘汰。

芬恩说，随着患者对HIEs的了解越来越多，同意模型可能会变得更加相似，差异也会减少。“我怀疑我们可能会继续拥有(几个模型)，但它们可能会变得更加基于特定参数。他们可能对哪些数据可以共享、哪些数据可以豁免以及谁可以访问(信息)有共同的理解。例外情况可能会更加标准化，不受病人或医生突发奇想的影响，”他说。

较少的最终同意模式将有助于建立一个国家卫生信息网络和改善卫生结果，Finn补充说。“在与美国各地的HIEs交谈时，我最担心的是我们最终会有50种不同的做事方式。我认为关键是回到我们为什么要进行健康信息交换。真正的问题是提高护理质量，改善患者的治疗效果和指标。”

Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑，专门研究医疗监管主题、HIM和医疗编码。