2010年9月13日

编码的结局
Selena Chavis著
郑重声明
第二十二卷第十七页

编码员比以往任何时候都更需要准确的出院摘要，以更好地为医院的财务和患者的福祉服务。

考虑下面的场景:一个病人在入院时表现为肺炎。在住院期间，患者接受诊断治疗，随后病情自行消退。出院后，主治医生口述出院总结，指出患者的病情为支气管炎，但未提及肺炎。

密苏里州Carondelet Health数据质量区域经理、RHIT的乔安娜·阿金(Joann Agin)表示，这种情况很常见。她指出，出院摘要应该准确反映病人住院期间的所有确诊诊断和所有护理，而不应引入任何新信息。

在上述病例中，医生在出院总结中忽略了肺炎，导致编码员错误地将其编码为支气管炎，尽管整个图表的文档都反映了肺炎的治疗情况。一名外部审查人员最终发现了这个错误，虽然在这个案例中，医院的底线是有利的，但业内专业人士警告说，这种错误往往会对合规和收入产生负面影响。beplay最新备用网站

Precyse Solutions, LLC的HIM咨询总监Karol Richkus解释说:“(准确的出院总结)一直是报销的关键，也是良好记录的关键。”他补充说，恢复审计承包商的审计将出院总结的重要性放在了最重要的位置。“出院总结是一种工具。它不应该是一条新信息，但这种情况经常发生。”

凯利·西尔斯注册护士是马萨诸塞州明爱基督教好撒玛利亚人医疗中心的临床文件专家，她说，准确的出院总结应该是重中之重，因为这些文件为继续治疗病人提供了基础。她指出:“一份完整而准确的出院总结很重要，因为这是病人出院时随身携带的东西。”“这些文件应该给你一个一章一章的病人发生的事情的概要，应该反映住院期间的总体情况，而不仅仅是最后的诊断。它是提供者之间的通信工具。你可能会错过一个分享一些可能对病人有益的信息的机会。”

出院摘要101
许多管理机构提供了完成出院总结的指导方针和要求，但专业人士指出，这一过程几乎没有标准化。

“每个医生做出院总结的方式都不一样，”Richkus说。“主要目的是了解(病人住院期间)发生了什么。”

联合委员会授权在遣散摘要中列入下列六个组成部分:

•住院原因;

•重大发现;

•提供的程序和治疗;

•病人的出院情况;

•患者和家属指示(视情况而定);和

•主治医生的签名。

医院医学协会提供了以下更详细的指导方针，关于一个可靠的出院总结应该包括什么:

关于住院原因的陈述(主要诊断);

•一份药物清单，包括药物名称(品牌、仿制药或两者兼有，视情况而定)、剂量、途径、使用频率，以及必要时的用药原因，以专业术语书写(理想情况下，清单应注明哪些药物是旧的、新的或已更换的，以及患者入院前服用的哪些药物不应再服用);

•说明可能发生哪些类型的并发症(与主要诊断或药物副作用有关)以及如果发生该怎么办(即警告标志和症状);

•附有日期、时间和地点的后续检查和临床访问预约清单;和

•相关联系信息列表(例如，主要护理提供者、探访护士协会、药房、医院医生)。

Agin指出，虽然这些标准和指南为有效地记录和交流出院总结提供了基础，但医生往往会错过这一点。“这是一个及时的问题，”她说，并补充说，应该设计文件改进计划，教医生如何充分记录出院摘要，以证明任何和所有诊断的合理性。“我知道我的程序员一直在抱怨医生如何记录这个重要的部分。通常情况下，放电摘要可以成功或破坏你的编码审计。”

Richkus指出，细节往往决定成败。他补充说，虽然出院摘要不应该太长，但应该有足够的细节来充分证明诊断是正确的。“医生们经常在诊断中指出不确定性，”她说。

西尔斯补充说，不准确的出院总结往往缺乏对“病人在医院期间的急性程度、严重程度和死亡率”的反映。

2009年发表在《美国医学杂志》上的一项研究:“记录待定结果和门诊随访提供者的医院出院摘要的充分性”普通内科杂志，揭示了持续的病人护理所需要的关键信息经常被忽略。在分析668名患者的数据时，发现出院摘要中只提到了16%的待决结果(2927名患者中有482名)。尽管该研究的所有患者都进行了未定结果的测试，但只有25%的出院摘要提到了任何未定的测试，13%的患者记录了所有未定的测试。

“对我来说，(缺乏细节)会对病人产生不利影响，”阿金说。“在一份完美的出院总结中，你要列出所有治疗或完成的事情。”

常见问题
据业内专业人士称，缺乏细节，诊断没有支持，在沟通诊断时缺乏确定性——所有这些领域都代表了许多医院出院摘要的现状。

阿金说:“医生通常会给出所有的症状，但不会清楚地传达诊断结果。”他补充说，虽然编码人员以前被允许编码“可能”和“可能”，但今天的医疗环境需要明确的诊断。她说:“出院总结更强调列出所有确诊的诊断。”

他还说，一些医生甚至不会以明确的方式列出最终诊断结果。她说:“有时它更像是一种叙述。”“我认为这是教育的问题。”

西尔斯指出，这往往归结为缺乏有关案件严重性的细节。“他们没有具体说明诊断的一部分。你不想过度编码或编码不足，”她说。

将充血性心力衰竭确定为常见的罪魁祸首，西尔斯说，根据严重程度有许多编码选择。编码员需要确诊的诊断和出院总结中明确的严重程度，以准确地对病情进行编码。

“他们(医生)通常不会告诉你任何具体的严重程度，”西尔斯指出。“这不仅会影响报销，还会影响医院照顾病人所需的资源。”

根据Richkus的说法，最常见的与诊断相关的组错误发生在出院总结文件中，与肾衰竭、中风、败血症和肺炎有关。她举了一个典型的例子，一个入院时患有吸入性肺炎的病人。如果医生在出院总结中将诊断简单地描述为肺炎，则可能对图表应用了错误的代码。
“这是两种不同的报销方式，”她解释说。

造成潜在编码问题的其他文档错误包括医生使用箭头(向上和向下)来引用“hypo”或“hyper”，并选择不一定是主流的流行通信(例如可能在文本消息中找到的内容)。

Richkus指出:“一些新医生正在创造自己的缩写词，或者使用没人理解的短信缩写词。”“我们的很多审计人员都看到了这一点。”

长期以来，文件的及时性一直是准确记录出院摘要的一个问题，医生被要求在出院后30天内完成出院摘要。阿金说:“出院总结在两周后完成并不罕见。”

Richkus说，因为为了报销的目的，人们急于把病历拿出来，所以一些病历的编码没有出院摘要。她说:“及时的出院总结非常重要。”她指出，如果最终文件是在记录被编码之后才出现的，那么如果信息不一致，可能会出现潜在的合规问题。beplay最新备用网站“审计人员会查看出院摘要，找出编码错误。”

根据西尔斯的说法，住院医师小组在住院期间治疗患者的扩大使用增加了对更及时和准确的出院总结的需求。据业内专业人士介绍，医院医生(即以医院为基础的医生)的概念出现在大约10年前，但它正迅速得到更广泛的应用。

随着工资下降和管理式医疗的出现，医生开始减少他们的工作时间和随叫随到的责任。许多医疗保健组织现在使用住院医生在急诊室和住院期间照顾病人。关键信息在病人出院后传达给初级保健医生，使得出院总结的及时性和准确性对后续护理很重要。

“首要问题是它如何影响患者的后续护理，”阿金说。“你的(初级保健医生)在医院跟随你的情况非常罕见。”

西尔斯说:“如果你的初级保健医生没有来某家医院……没有适当的出院总结进行随访，他们就会盲目地治疗你。”
当Richkus与医院小组合作时，及时获得出院摘要已被证明是一场艰苦的战斗。在最近的一个案例中，一个大型医院系统试图使其文档跟上速度，她发现需要关注的记录中有50%来自医院医生。

她说:“医院医生的使用是这个地区的一个大问题。”

阿金说，与使用医院医生一样，多医生小组在医院里跟踪病人，当一名医生代替另一名医生时，可能会带来挑战。她解释说:“有时候，如果一个没有跟踪病人的医生做出院总结——特别是如果病人只看了一天——总结不太可能给出一个清晰的画面。”

底线
作为完整患者记录的最后一个环节，出院摘要有可能影响医院的许多领域，包括护理的连续性、合规性、收入周期管理和整个医院的报告卡。beplay最新备用网站

西尔斯说:“一旦编码，这些信息就会转化为死亡率和严重程度评级。”

未完成出院总结的必要组成部分的后果可能是深远的。里奇库斯指出，有些医生因为没有及时完成出院总结而损失了高达40万至100万美元的潜在收入。

在这种情况下，医院可能没有太多的追索权。“如果内科医生是你的头号收纳者，你会怎么做?”Richkus说。

由于它们缺乏确定严重程度和入院指标的重要细节，西尔斯说编码员应该避免直接根据出院摘要进行编码。“在这里(明爱基督好撒玛利亚人医疗中心)，我们对整个图表进行编码，”她说，并补充说，额外的备份文件可以提供更清晰的图片和更好的合规案例。beplay最新备用网站

Agin对此表示赞同，并指出“实际上是编码人员在捕捉文档错误。”

一些业内专业人士认为，在电子环境下，在放电摘要中捕获的信息将变得更加完整。

西尔斯说:“当它电子化时，你就可以阅读了。”他指出，电子病历可以帮助消除字迹难以辨认和信息难以阅读时出现的不准确现象。“与其他供应商共享信息和沟通也变得更加容易。”

阿金说，一些自动化可能有助于确保出院摘要中始终包含相关信息，以便后续跟进。她说:“如果它能自动提取药物或化验结果，那将有利于后续跟进。”“不过，你仍然需要医生的意见。这就是挑战所在。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。