2010年9月13日

以病人为中心的医疗之家:一个古老的概念重新焕发活力
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第二十二卷第十七页

HIT在这种方法中发挥着重要作用,这种方法严重依赖于临床决策支持工具,使患者参与管理自己的护理。

以患者为中心的医疗之家(PCMH)是一种以患者为中心并吸引患者参与的医疗保健模式。它促进了患者、提供者之间的伙伴关系,并在适当时促进了患者家属之间的伙伴关系。这个想法起源于1967年,当时美国儿科学会(AAP)提出了医疗之家的概念,以协调慢性病儿童的护理。与儿童照料有关的所有资料都存放在一个中央储存库中,由一名提供者负责监督所有照料工作。

2002年,美国儿科学会扩大了医疗之家的概念,使之包括以下经营特点:可获得的、持续的、全面的、以家庭为中心的、协调的、富有同情心的和文化上有效的护理。到2005年,美国医师学会(ACP)开发了一种先进的医疗家庭模式,其中包括使用循证医学、临床决策支持工具、慢性护理模式、医疗护理计划、“增强和方便”获得护理、质量定量指标、HIT和绩效反馈。

2007年,ACP、AAP和美国家庭医生学会与美国骨科协会联合发布了《以病人为中心的医疗之家的联合原则》,以响应几家大型雇主寻求创建更有效和高效的医疗服务模式的要求。PCMH不再仅仅是儿科概念,现在为所有年龄和医疗条件的人提供护理。

到底是什么?
理解PCMH模式的一个挑战是“家”这个词,它通常与病人居住的地方联系在一起,比如养老院。实际上,PCMH只是一种初级保健实践。

那么这个术语的背后是什么呢?医生服务组织和互动健康管理服务提供商Medical Network One的首席执行官Ewa Matuszewski说:“在这里,患者可以有宾如如归的感觉,因为他们可以获得熟悉的个人团队的全面护理。”“初级保健提供者始终是团队的一员。根据患者的需要,其他成员可能是协调患者培训和学习的注册护士,认证的糖尿病教育者,以及其他各种专家和专业人员。此外,PCMH患者可以利用健康计划,甚至通过焦点小组提供操作建议。越来越多的家庭正在接受这种模式。”

MedStar Health是一家服务于巴尔的摩/华盛顿特区地区的非营利性社区医疗机构,该机构负责门诊电子病历和HIT政策的Peter Basch医学博士、FACP博士说:“PCMH模式提供了以整个人为中心的医疗服务——更容易获得,更关注结果,更深入地让患者参与自己的管理,尤其是慢性病。”

2006年,以患者为中心的初级保健合作组织(PCPCC)成立,是一个由600多个主要雇主、消费者团体、患者质量组织、健康计划、工会、医院、临床医生和其他组织组成的联盟,旨在发展和推进PCMH。该合作组织定义了以下七个组成部分,构成了一个全面的PCMH模式:

护理协调:“初级保健提供者对病人的持续护理负有个人责任和责任,”PCPCC执行主任Edwina Rogers说。“他或她同意照顾整个人,包括身体和精神健康,并在整个医疗保健服务系统中协调患者的护理,包括医院、专家、家庭健康以及患者一生中可能使用的其他提供者。”

一体化同伴团队模式:每个病人的护理团队都是根据病人的具体需求组建的。

访问:“预约很容易,包括当天预约;延长营业时间;有一个24小时的呼叫中心;并提供电子邮件和电话咨询,”罗杰斯说。

冲击:PCMH采用最新技术和循证医疗方法,并保持最新的电子病历和医疗记录。

患者参与和护理;参与事务:罗杰斯说:“病人会得到一个治疗计划,收到提醒,并可以访问他们的医疗记录,以及咨询和自助信息。”“医疗服务提供者定期对患者进行检查,以发现潜在的健康危机,并采取预防措施。”

病人反馈:病人的体验是通过调查和其他工具来衡量的。

披露:PCMH的质量和效率信息是公开的。

HIT的作用
Basch说:“由于PCMH模式的设计高度关注结果,因此它使HIT脱颖而出。”“在服务点,PCMH需要实时或接近实时的信息,以便生成以患者为中心的数据,以便立即采取行动。”

正如Basch所定义的那样,PCMH的一个操作特征是,它的病人是作为一个整体来治疗的,而不仅仅是一个选择来某一特定诊所的特殊群体。HIT对于该人群护理的最佳管理至关重要。Basch说:“例如,以就诊为基础的护理不仅是对病人对疾病的感知作出的反应,而且还为PCMH团队提供了一个解决其他护理需求的机会。”例如,如果病人抱怨足部疼痛,医生就会使用电子健康记录来检查这个人是否也恰好逾期未做化验、放射检查等。基于访问的护理几乎像激光一样关注结果,抓住机会超越提供服务,仔细查看患者的结果指标,并花时间关注结果。”

此外,PCMH模式所设想的非就诊护理在很大程度上依赖于HIT。Basch说:“非就诊护理必须与临床决策支持充分结合,因为提供者必须利用与患者的每次接触来解决护理机会。”“安全电子邮件、安全消息传递或加密电子护理是HIT基础设施的必要组成部分。”

HIT对于生成报告是必要的,这些报告的数据显示如何改进PCMH的指标,并可以向患者、支付方和雇主证明这种改进。

最后,HIT允许提供商有效地分析报告,并及时向多个提供商传达见解。事实上,除非拥有HIT,否则PCMH无法获得国家质量保证委员会(NCQA)的资格。具体而言,NCQA标准2,患者跟踪和注册功能,对PCMH进行了以下说明:

•使用数据系统获取患者的基本信息(主要是非临床数据);

•具有临床数据系统,临床数据在可搜索的数据领域;

•使用临床数据系统;

•使用纸质或电子图表工具来组织临床信息;

•在实践中使用数据来识别重要的诊断和条件;和

•生成患者名单,并提醒患者和临床医生所需的服务(人口管理)。

Rogers将决策支持作为PCMH HIT系统的主要组成部分。“初级保健提供者需要决策支持工具来监测患者群体,”她说。这包括最佳实践、疾病管理、药物管理、易于获取实验室结果和医疗记录提醒。这些信息必须是及时的,标记的,在提供者面前,并以一种可以分割的方式呈现,以便显示哪些患者正在进入危险区域。”

“目前,支持PCMH模式的最重要工具是人口登记,”Matuszewski说。“它监测患者从出生到生命终结的健康和疾病,并使PCMH能够处理患者与实践团队之间发生的关系。对于创建特定人群的报告,以确定护理方面的差距,并提醒患者他们需要的服务,这是至关重要的。登记处包括关于免疫接种的重要信息;预防性检查、实验室和筛查;糖尿病患者的眼科检查等等。在访问期间,实践小组的一名成员使用人口登记处记录身高、体重和血压的数据,并可以自动计算BMI[身体质量指数]。实验室工作,无论是来自医院还是实验室供应商,都通过自动馈送进入注册表。最后,注册表也是跟踪专家转诊的工具。”

Matuszewski说,与电子病历不同,注册表价格低廉且易于实施。她解释说:“虽然电子病历的部署需要大量的准备工作,比如创建模板,但人口登记只需要加载人口统计数据和付款人信息,然后就可以输入数据点了。”“一个基于网络的人口登记平均每月花费约80美元,或每年约1000美元,而电子病历的投资为6万至7万美元。”

她建议在获得EMR之前实现人口注册中心,因为EMR的功能应该增强注册中心的功能。EMR和注册中心应该完全集成,无论是通过EMR供应商提供的接口,还是通过专门为此目的编程的插件或补丁。

虽然电子人口登记减少了错误的可能性,并方便了数据操作和报告的创建,但Matuszewski已经看到密歇根州的几家PCMHs成功地使用硬拷贝卡片索引和Excel电子表格来监控患者的健康或疾病过程。“如果你还没有掌握电子登记,这并不意味着你的质量改进策略松懈,”她说,“但如果你有一个电子人口登记或电子病历系统,可以为你生成人口报告,你可以成为一个更有效和高效的组织。”

提高PCMH有效性和效率的其他HIT组件是电子处方(NCQA标准之一)和Web门户,患者可以在其中请求预约、电子咨询和处方,并通过hipaa安全系统与他们的护理团队进行其他交流。NCQA标准9,高级电子通信规定了交互式网站的可用性,以及其他要求。

PCMH模式所设想的真正的护理协调在很大程度上依赖于电子系统。“在传统的护理环境中,初级保健医生只是护理团队的另一名成员,但没有人发号施令,也没有人试图调和提供者建议之间的差异,”Basch说。“在PCMH,初级保健提供者监督所有信息,无论是在就诊期间还是通过实验室界面或健康信息交换进入医疗记录。信息必须作为离散的结构化数据填充数据字段,以便对其进行分析和报告。用于创建报告和发送提醒的人口统计信息通常来自通过电子健康记录接口的实践管理系统。”

Basch举了一个例子,说明数据结构不佳的旧电子病历系统如何产生不准确的报告。他说:“13年前,当我的诊所第一次开始使用电子病历时,问题清单被用来记录病人的所有信息,包括家族史、过去病史和治疗过程。”“emr还不够成熟,无法为所有这些油田提供单独的表格。当我们开始对我们的病人进行报告时,它们似乎表明我们有数百人患有糖尿病,而实际上,软件错误地读取了糖尿病的家族史,从而诊断出了糖尿病。如果报告有误,就不能用于向患者发送提醒,也不能作为衡量绩效的依据。”

招聘:新的支付模式
“[PCPCC]相信PCMH模式将改善患者的健康和医疗保健服务系统的可行性,”Rogers说。然而,它的成功取决于一种更好的补偿临床医生的方式。由于初级保健提供者履行了许多耗时的职责,以确保护理的协调和医疗记录的准确性和完整性,因此他或她必须为这些额外的努力获得补偿。”

如果是这样的话,改革将会到来。“推广PCMH模式的关键是重组初级保健报销,”罗杰斯说。“这不仅包括对面对面咨询的补偿,也包括对通过电子邮件或电话进行的咨询的补偿,对与协调护理和监测其他提供者执行的测试结果和程序相关的服务的月费,实施混合支付模式,包括基于与患者接触时间的服务收费,以及基于绩效的激励和补偿,以实现可衡量的和持续的患者改善。”只有这样,PCMH模式才能成功提高医疗质量,控制不可持续的医疗成本上升。”

爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者,专门报道医疗保健话题。

pcmc在全国范围内初具规模
全国正在开展数百个以病人为中心的医疗之家示范项目和试点。以下是PCMH理念如何开始对医疗保健领域产生影响的三个例子:

•波音公司(Boeing)最近完成了一个名为“重症门诊护理项目”(Intensive门诊护理Program)的试点项目。它招募了员工、未享受医疗保险的退休人员及其配偶,目的是提高医疗质量,并大幅减少该公司普吉特海湾地区预计成本最高的五分之一员工及其成年家属的支出。该项目由美世健康与福利公司(Mercer Health & Benefits)设计,由Renaissance Health与华盛顿的Regence BlueShield、Healthways、ValueOptions以及三个医生团体的负责人合作管理。

每个护理计划都是与患者合作制定的,并通过面对面、电话和电子邮件联系来执行,包括注册护士的频繁外联、慢性病自我管理的教育、提供者团队的快速访问和护理协调以及专家的直接参与。

前12个月后,功能状态评分、健康计划雇主数据和信息集中间结果评分、抑郁评分、患者护理体验评分和员工缺勤评分与基线相比显著改善。与没有从PCMH医生组接受初级保健的波音员工对照组相比,单价标准化人均支出估计下降了20%。定性结果包括护理管理者的患者参与技能的改进,更积极主动的护理和护理协调,以及更方便的患者访问提供者。

•2009年5月,科罗拉多州开始了为期两到三年的多州、多支付方PCMH试点项目。PCMH模式正在科罗拉多州和辛辛那提的16个家庭医学和内科实践中进行测试。科罗拉多临床指南协作组作为召集组织,提供技术援助,包括办公室指导、学习社区和创新技术。参与的利益相关者包括健康计划、商业团体、雇主、州政府机构、医院、美国家庭医生学会、美国医师学会、科罗拉多州家庭医生学会和科罗拉多州医学会。资金由科罗拉多信托基金和联邦基金提供。

•同样在去年5月,缅因州以患者为中心的医疗之家试点开始,作为在全州范围内实施PCMH模式的第一步。在这个示范项目中,以患者为中心的初级保健协作项目与26个参与实践的机构,包括该州所有主要的私人支付者,以及医疗补助计划合作,试行一种替代支付模式,以表彰和奖励那些展示高质量和高效护理的实践。试点的成功将通过国家认可的质量、效率和以患者为中心的护理措施来评估,这些措施反映了医学研究所确定的优质护理的六个目标(安全、有效、及时、高效、公平和以患者为中心)。

最终目标是维持和振兴初级保健,以改善健康结果并降低成本。召集组织是缅因州质量论坛、质量计数和缅因州健康管理联盟。其他参与的利益相关者包括健康计划、几个医生协会、消费者负担得起的医疗保健、缅因大学员工和缅因护士执业协会。

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