2012年9月10日

避免暗示的力量
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十四卷第16期,第18页

主要医生的问题是一个禁忌,严重不赞成审计师,但有技巧避免暗示。

查询对于临床文档改进(CDI)至关重要,需要医生和编码专业人员之间的合作,以确保医疗记录清晰准确。2008年AHIMA的一份实践简报说:“医疗记录中一致、完整的文件的重要性怎么强调都不为过。没有这样的文档,就无法实现准确的编码。当健康记录中关于任何重要的报告条件或程序的信息存在冲突、模糊或不完整时,应询问提供者。”

具体来说,AHIMA建议医疗保健组织在患者记录难以辨认、不完整、不清楚、不一致或不精确时发起查询。AHIMA简报还建议查询本身要精确,提供已经存在于记录中的临床指标,并要求提供者在解释数据时使用这些指标。查询可以是并发的,或者在医生治疗患者时启动;溯及既往,或在病人出院后,但在发还帐单前展开;邮寄汇票,或者在汇票提交后开始;或者三者的结合。

不允许假设
尽管有坚实的知识基础,但编码员和临床文档专家并不能对患者的状态做出结论。“医疗保险明确规定,程序员不是医生。因此,主治医生必须是弥补缺失数据的人,”AHIMA HIM解决方案主任Kathryn DeVault, RHIA, CCS, CCS- p说。“例如,如果医生要求进行尿液分析,结果显示生长呈阳性,并要求使用抗生素,她必须给出诊断。编码员不能简单地假设病人患有尿路感染,并对这种诊断进行编码。”

尽管编码员可能会怀疑基于临床指标的诊断,但查询可能不会导致医生得出具体结论。AHIMA简报称:“似乎导致提供商记录特定响应的查询可能导致不适当的升级编码指控。”“查询格式不应该听起来像是假定的、指示的、刺激的、试探的,或者好像提供者被引导做出假设。”

如果程序员采取行动,后果可能很严重。CDI教育公司DCBA的首席执行官Robert S. Gold医学博士说:“医疗保健支付者提交的账单上有ICD代码,以确保报销,证明患者的病情,并将患者的所有医疗保健信息输入数据库,以便任何潜在的新提供者都能清楚地了解患者的病史。”“如果编码员让医生做出了不准确的诊断,那么接下来的一切都将是不准确的。

他补充说:“主要的查询问题始于住院的潜在支付系统。”“在电脑出现之前,医疗记录馆员使用书籍作为ICD代码,并为病例分配drg(诊断相关组)。编码员学会了如何查看医疗记录,并发现可能存在的迹象。他们之所以受到抨击,是因为他们编码了医生在记录中没有实际记录的东西,而是根据指标编码了他们的想法,尽管这可能不是实际的诊断。”

戈尔德解释说,编码员开始向医生推荐诊断,医生通常会按照建议加快诊断过程,即使编码员是错误的。他说:“最终,这些错误导致医疗保险和医疗补助每年损失数十亿美元。”“监察长办公室、各州同行审查组织、质量改进组织以及最近的恢复审计承包商(rac)正在进行调查,以弥补这些错误和其他错误。”

德沃特说,在询问医生的时候,不要太冒昧。她说:“编码员在起草查询时必须绕圈子,问题必须是开放式的或多项选择。”“但最终,查询的目的是改进或纠正文件,A加B等于C反映在编码中,患者得到适当的治疗,设施得到适当的报销。”

审计人员在当今医院环境中的普遍存在增加了适当查询的重要性。“监管环境加剧了这个问题,”联合审计系统公司(United Audit Systems, Inc.) CDI服务公司董事、注册会计师、CCS、CDIP、注册会计师Teresa Engel说,“我总是告诉临床文档专家,无论你有多小心,都要准备好为你的问题辩护。”

恩格尔认为,由于医生不熟悉编码术语,他们有权知道自己的选择。“他们会感到沮丧,”她说。“我们不应该觉得有必要有所保留。提供者应将最正确的诊断录入记录,查询必须带来最正确有效的诊断。”

Engel称AHIMA 2008年的简报是最全面的查询知识体系。“2008年最重要的事情是,”她说,“我们可以为医生提供选择,但这并不被认为是领先的。如果我们给医生选择,列出临床指标,列出一些临床合理的诊断,这就不是领导。但我们也需要让医生选择‘不适用’和‘不同意’。”

南达科他州拉皮德城地区医院(Rapid City Regional Hospital)的注册护士和认证临床文件专家朱莉·博瓦德(Juli Bovard)使用了类似的流程来获取最准确的信息。她在查询过程中发挥着至关重要的作用,审查医疗保险患者记录,并作为医生和编码员之间的联络人,以确定医生在治疗患者和记录数据时的思维过程。

“医生记录病例,临床记录专家检查记录的清晰度和质量。编码员和临床文档专家做同样的事情,但他们看的是数字——代码和报销,”博瓦德说。“作为临床记录专家,我们的职责是确保如果其他人在路上看到图表,他们会确切地知道患者的问题所在。”

Bovard指出,随着ICD-10即将出台,现在只有两三个编码的国家将很快拥有200个编码。她说:“因此,临床记录专家让医生尽可能具体,以确保正确的编码,这一点很重要。”

Bovard认为,保持供应商的可信度是很重要的。“临床文档专家必须与医生建立融洽的关系。虽然我们永远不会质疑医生的诊断,但如果有不清楚的地方,我们也不能害怕问问题。尽管如此,医生还是得尊重我们。”“如果我们提出没有根据或背景的问题,我们就会失去医生的尊重,我们也不太可能赢得他们的合作。”

口头查询和模板
恩格尔说,护士最擅长口头询问。“口头询问不那么正式,”她说。“尽管如此,我还是会敦促所有医院表明,有适当的标准,以便以非主导的方式进行口头询问,但仍然有效。此外,医院需要证明他们在监管领域制定了书面和口头询问的政策。”

Engel和Bovard一致认为,在某些情况下,模板是非常好的查询工具。有些电子病历在系统中内置了查询表单,使查询能够立即成为永久记录的一部分。然而,并不是所有的设施都有这样的项目。

Bovard解释说:“我们系统地分解了我们查询的最重要的东西,并为这些查询创建了模板。”“例如,在败血症、败血症或菌血症的情况下,我们请医生澄清是哪一种。我们提供选择,也提供“其他”和“不确定”。’我们不希望我们的问题听起来像假设、刺激或试探,以符合AHIMA的建议。”

虽然拉皮德城地区医院使用特定的模板进行相应的查询和诊断,但它们的使用仅限于某些情况。Bovard说:“如果医生在诊断中确实使用了这个词,我们只能使用特定类型的查询。”“例如,即使临床记录专家怀疑诊断是贫血,如果医生在记录中没有使用贫血这个词,临床记录专家也无法发送贫血查询表。”

恩格尔说,模板正在成为一种流行的商品。她指出:“客户迫切需要模板和表单,这对于普通的东西来说是节省时间的,而且他们现有的系统中并不总是有可用的模板和表单。”“他们想要提供临床指标的表格。模板可能会有所帮助,但我总是建议医院的内部法律顾问审查这些表格,并在上面签字,以确保它们符合规定。”beplay最新备用网站

前导查询的结果
2006年《税收减免和医疗保健法案》(Tax Relief and Health Care Act)在全美50个州实行的医疗保险恢复审计计划(Medicare Recovery Audit Program),帮助识别不当的医疗保险支付。在应急基础上,rac可以从他们收取的超额付款中获得一定比例的收入。RAC审计可以追溯到三年前,可以审查住院时间、门诊护理、医生服务和其他医疗服务等成本。根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的网站,在2005年3月至2008年RAC示范期间,该项目成功地将超过9.9亿美元的多付款项返还给医疗保险信托基金,并将近3800万美元的少付款项返还给医疗服务提供者。

恩格尔说,引子查询的后果是严重的。“最严重的后果是欺诈。除此之外,下一个最糟糕的情况是CMS将部分或全部收回资金。”“然后,除了失去报销之外,你现在还邀请了所有其他医疗巡逻队进入你的医院。如果对引子查询收费,则超出一种情况。质询将不得不被辩护,但好消息是有不同程度的上诉。我们在更高级别的上诉中得到了很多撤销。RAC可以说这是一个引导查询,全部或部分付款可以被撤销,然后可以上诉。”

教育的价值
Engel、Gold和Bovard一致认为,培训员工是有效查询过程的一个组成部分。恩格尔说:“我们现在不能教,但我们可以定期在教育环境中提供信息。”他偶尔会向医生们介绍不熟悉的编码指南和他们使用的与现有编码不一致的临床术语。她说:“例如,HAP(医疗保健获得性肺炎)在编码世界里毫无意义。”“我们必须让医生知道,他们如何才能最好地与编码员沟通。如果我们主动教育医生,那么他们和编码人员在处理问题时就会容易得多。”

生活在永久记录中
大约一年前,拉皮德城地区医院决定将查询作为医疗记录的永久部分。“这是一个很好的过程,”博瓦德说。“你可以看到病历中对诊断结果的追踪。”

恩格尔说,与她合作的机构在是否将查询包含在永久记录中存在分歧。“显然,如果查询被丢弃也没关系,因为最终是医生创建了记录。然而,一些医院保留了记录,”她说。“我强烈建议律师在这方面提供意见。事实上,在做出这样的决定时,法律顾问、合规官员和风险管理人员都应该在政策上签字。”beplay最新备用网站

随着设施从纸质记录转向电子系统,这种转变可能会影响查询过程。“当医院只使用电子病历时,查询会容易得多,”Bovard说。“作为一个行业,医疗保健正以光速向100%电子化发展。不过,在那之前,查询过程是一场斗争。”

恩格尔认为,合作是查询成功的关键。“确保记录准确需要多学科的方法,”她说。“这个过程需要包括编码人员、临床文档专家、医生、顾问和风险管理团队。当所有人一起工作时,设施就不那么脆弱了。尽管如此,在我的职业生涯中,我与300多家医院合作过,但我只见过一家医院有我所说的领先查询风险模式。我不知道有哪家医院受到处罚,但我们却要花费这么多时间和精力。这对我来说意义深远。”

-苏珊·查普曼,洛杉矶作家。