8月2019

细节决定成败
Selena Chavis著
郑重声明
第三十一卷第七页

专家解释了为什么最佳收入周期要求员工理解付款人合同。

收入周期管理(RCM)已经变得越来越复杂,这一事实并没有被今天的供应商忽视。当医疗保健组织试图处理复杂的大写协议、服务费以及介于两者之间的一切时,负责提交清晰索赔并确保及时付款的工作人员必须敏锐地了解组织付款人合同中的细节。

Doug Palmer, CCS-P, CPC, CRC,兼容编码系统的首席运营官指出,虽然这一基础知识一直是RCM的重要组成部分,但直到最近几年,它在很大程度上被忽视了。“我认为(医疗服务提供商)签订合同的首要原因是确保他们得到了正确的报酬。如果他们没有,他们就会利用这份合同回去确保他们得到适当的报酬。”

然而,为了在不断变化的医疗保健环境中茁壮成长,供应商必须将付款人合同视为不仅仅是参考工具。Palmer认为,他们必须让RCM员工充分了解供应商的责任。他说:“医疗服务提供者喜欢说,为所提供的服务支付这笔费用是付款人的责任,但就服务的文档和编码而言,医疗服务提供者还有很多其他责任。”他指出,如果医疗服务提供者不了解这些责任,他们将面临下游的报销挑战。

Rose Dunn, MBA, RHIA, CPA, CHPS, FACHE, FHFMA, ICD-10-CM/PCS ahima认可的培训师和First Class Solutions的首席运营官指出,如果不彻底了解付款人合同,“RCM员工可能不知道如何处理编码相关的编辑或不知道合同扣除的金额。”

例如,一些付款人协议要求索赔与替代诊断相关组(DRG)一起提交,而不是与典型的医疗保险严重性DRG一起提交。在这些情况下,提供商面临索赔被拒绝或拒绝的风险。

Dunn还提供了另一个例子,他认为如果不能理解付款人合同中的协商折扣,RCM工作人员可能会“过度签订合同”并注销付款人未支付的过多金额。“当这种情况发生时,实体可能有权从患者或其他付款人那里获得的报销将不会被捕获,”她说。

帕尔默解释说,付款人合同还规定了对风险调整评分有重大影响的文件责任,这是一种现在被所有三个主要付款人类别使用的报销方法:医疗保险、医疗补助和商业保险。“这是一条双向的道路,”他说。“医疗服务提供者希望获得适当的报销,但付款人依赖医疗服务提供者在风险调整下履行其营业收入的责任。”

简单地说,R. Kendall Smith, Jr,医学博士,SFHM, Intersect Healthcare的首席医师顾问说,这归结为最佳合同管理。否则,供应商就会面临索赔支付不足、未能及时回应索赔拒绝、错过适当的争议解决、支付者过度接触、甚至对邮寄地址和合同信息等基本信息处理不当的风险。

Smith说:“了解大多数合同中包含的共同条款和要求将改善付款人合同管理,帮助供应商组织保护他们的收入,应对拒绝,并识别不遵守约定规则的付款人。”

付款人合约基础
Palmer说,教育和信息是更好的付款人合同管理的关键,他指出供应商必须让每个在RCM中扮演角色的人都站在同一页上。这包括与预授权、前台、计费和索赔以及后端RCM流程相关的流程。

Palmer说:“这通常是一种相互依赖的关系,确保RCM过程中的每个角色都有正确执行所需的信息。”

虽然大多数RCM员工对通常收费服务的支付率有一般的了解,但付款人合同包含了更多的信息,定义了双方的责任。这些细节很容易给医疗保健组织带来收入周期挑战。

Smith表示,意识首先要理解任何付费合同的核心要素,并指出以下几点:

•付款人必须偿还供应商承保服务的天数;

•服务或访问后提供商必须提交索赔的天数;

•付款人所涵盖的服务范围和清单;

•所有承保服务的报销率;

•索赔拒绝争议程序;

•合同期限;

•通知条款;和

•重新谈判和终止的通知期。

邓恩还在清单中添加了其他重要元素,包括合同定义、遵守政策、信息和记录、保密性、期限和终止。beplay最新备用网站

为了适当装备RCM员工,Smith建议医疗保健组织提供教育和工具,以支持基本的合同解释,然后创建一个集中和自动化的存储库,用于存储和跟踪所有合同和合同相关文件。虽然RCM工作人员无法记住各种付款人合同的所有细节,但他指出,帮助他们了解大多数合同中包含的共同条款和要求将显著改善前景。

帕尔默对此表示赞同,并强调医疗机构必须找到一种方法,让RCM员工能够获得付款人合同信息。“如今有太多不同的合同,”他说。“光说‘蓝十字蓝盾’是不够的。一个提供商可以与同一实体签订10份不同的合同,所有合同都有不同的规定。”

Dunn鼓励RCM部门按付款人分配员工任务,这将使员工能够了解一些付款人的来龙去脉。因此,他们可以与这些保险公司的提供者关系工作人员建立关系,并精通他们索赔的全部处理。

邓恩解释说:“当员工按阿尔法组织起来,必须与所有的付款人打交道时,他们很难与任何一个付款人建立关系,学习所有的合同是一个挑战。”“当员工有几个付款人时,可以抽出时间逐行审查合同,当合同修改时,审查变更将花费更少的时间。”

认识付款人合同的棘手因素
了解付款人合同的基本原理是一步,但避开潜在的地雷是另一步。

就陷阱而言,史密斯指出,与单方面修改有关的合同语言是一个重要领域。他说:“这些条款规定,付款人可以随时改变报销率、要求、网络参与情况,甚至合同语言。”

值得注意的是,一些州要求付款人在合同发生变更时通知提供商组织,而另一些州则允许在不通知的情况下进行任意变更。史密斯强调,医疗服务提供者需要敏锐地意识到这些情况。

Dunn补充说,其他可能形成或破坏收入周期的领域包括索赔提交要求(如及时计费和完整的索赔文件)、付款例外(如协调福利、双重资格会员的成本分担和某些程序的特殊费率)以及上诉时间表。

帕尔默说,收费时间表导致了特别复杂的过程,并以商业健康保险市场和表明成本如何分配的“金属水平”为例。根据《平价医疗法案》,健康保险计划被划分为金属等级——青铜、白银、黄金和铂金——这是指计划的精算价值等级。帕尔默解释说,虽然他和他的邻居可能都有安泰保险计划,但他们的分摊费用可能大不相同。

“管理收费时间表可能非常棘手,”他指出。“供应商可能有数百种不同的收费计划。这是一个保持这些东西更新并维护它们的问题。这可能是一项艰巨的任务。”

提供者通常选择与尽可能多的付款人签订合同,以吸引和容纳尽可能多的患者。Palmer说,这是一个可以理解的策略,但它加剧了合同管理的挑战。例如,有数千个程序代码,每个程序代码在供应商管理的各种付款人合同中都附有一个美元数字。

供应商必须有效地保持这些收费计划的最新状态,以避免对收入周期和底线产生负面影响。考虑一个错误的潜在影响。

如果医疗服务提供者在一个特定的程序代码下接待了1000名患者,而收费表上的代码不正确,这些索赔将不得不重新填写,这一过程将带来高昂的成本。Palmer警告说:“任何错误都会成倍地增加工作量。”“最重要的是维护信息,确保从一开始就准确地创建信息,然后得到良好的维护。”

医疗行业不断转向以质量为基础的体系,也给理解付款人合同带来了挑战。帕尔默说:“我们正处在一个十字路口,质量正在融入医疗保健服务的结构,并在这些合同中得到体现。”“提供者必须了解他们在展示医疗质量方面的责任。这个过程通常从患者初次接触的那一刻就开始了。”

管理多个支付方和合同变更
近几十年来,技术已成为整个医疗保健行业许多绩效改进举措的基础。付款人合同管理也不例外。

例如,管理多个支付方是当今提供商的现实。邓恩不知道有任何组织只与单一付款人合作。“这就是组织使用合同管理软件的原因,”她说,并提醒说,在当今的医疗环境下,试图管理和维护电子表格中的信息效率低下,而且容易出错。

市场上存在允许提供者将付款人合同的所有元素输入数据库的应用程序。然后,解决方案可以计算合同付款和折扣(合同)金额。RCM人员看到预计的付款和合同金额,如果付款少于或大于预计的付款,解决方案会提醒他们重新评估是否需要调整合同管理软件中的数据。

史密斯指出,合同管理软件还可以通过通知员工具体合同的变更和即将到来的续约日期,帮助医疗保健组织有效地监控合同。

除了实现用于存储和跟踪所有合同和合同相关文档的集中式自动化存储库之外,Smith建议提供商尝试在所有付款人之间协商标准合同语言、付款、上诉流程和续订日期,以简化工作。

在合同变更方面,Dunn建议RCM与管理式医疗合同团队建立密切的关系。她指出:“应该每月召开一次会议,审查合同变更以及收入周期员工与付款人之间存在的任何问题,比如不及时付款、不遵守付款要求、过度拒绝付款等。”beplay最新备用网站“与此同时,收入周期工作人员应向合同团队提供建议的合同变更,例如定义付款人在某些情况下(例如败血症)付款时使用的标准。”

Dunn补充说,合同团队还应该提供合同组合和影响收入周期团队的因素。最后,因为它与合同及其付款条款密切相关,所以合同团队应该负责将这些元素加载到合同管理软件中。

在利润率趋紧和对医疗保健价值的期望更高的情况下,RCM仍然是保持竞争优势的关键战略。在这方面,行业专家一致认为,让RCM员工了解付款人合同对可持续的成功至关重要。

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人,她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上,内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。