8月2019

电子病历和患者安全:我们在哪里?
基思·洛里亚
郑重声明
第三十一卷第七页

这个两极分化的问题不会很快得到解决。

十年前，HITECH法案刺激了从纸质记录到电子记录的快速转变。从那时起，电子病历已经变得无处不在，几乎所有的医院都在使用这项技术。

皮尤慈善信托基金会(The Pew Charitable Trusts)的HIT主任本·莫斯科维奇(Ben Moscovitch)说，电子病历在很多方面提高了医疗质量和安全性，比如提醒临床医生注意药物过敏。然而，这些数字记录并没有解决纸质图表固有的一些安全问题，实际上还带来了以前不存在的新挑战。

“电子病历正在改变患者接受护理的方式，特别是通过给临床医生提供更高质量和更安全的护理的新工具，比如帮助发现可能的药物过敏，”莫斯科维奇说。“然而，研究表明，这些系统的设计、实施、定制和使用都会带来安全挑战。”

医疗保健咨询公司the Chartis Group的负责人道格•汤普森(Doug Thompson)表示，在电子病历的使用和患者安全方面，医疗行业的处境有些奇怪。一方面，如果应用得当，电子病历功能已经取得了许多进步，使护理更加安全。

示例包括标准化电子订单集、具有综合临床决策支持和工作流程的护理路径、药物选择和给药决策支持、自动监测和警报以及提高流程可靠性的自动化工作流程。

汤普森说:“但大多数医院在采用其中一些功能方面远远落后，更重要的是，在优化电子病历和临床流程以满足当地条件和患者需求方面落后。”“所以，潜力很大，但实际进展还远远不够。”

因此，政府、私营部门认证组织、医院和技术开发人员都可以采取措施提高电子病历的安全使用。

德克萨斯大学休斯顿生物医学信息学院健康科学中心的教授Dean F. Sittig博士认为，电子病历比纸质记录更能提高患者的安全性。

“问题是，现在我们有了电子病历，更容易看到错误，我们都认为，通过安装电脑系统，我们就能停止犯错。这是我们的目标，但我们没有实现。”“我们仍然可以做一些事情。人们正在犯错误，但我们可以纠正它们。”

Sittig解释说，每次修复都需要一点时间和一点工作，有些比其他更难，但随着时间的推移，情况会继续改善。

他指出:“安全是有成本的，而这个成本有时是便利或效率。”“很多人认为电子病历拖慢了他们的速度，造成了更多的工作，并将这些减速归咎于许多安全创新，但我不认为这是原因。”

积极的信号
汤普森表示，电子病历对患者安全的影响因组织而异。虽然一些设施的安全条件较好，但在少数情况下，这项技术实际上可能不利于更安全的护理。汤普森说，后者通常是由于设计不当和意想不到的后果而发生的，他补充说，总的来说，电子病历改善了情况。

例如，Texas Health Resources实现了计算机化的医生订单输入、药物订购警报、电子MAR(药物管理记录)和条形码药物管理，以防止药物不良事件并减少处方、转录和管理错误。实施一年后，卫生系统报告说，其四家医院中有三家将药物不良事件减少了50%以上。

Sentara Health Care公司在电子健康记录投入使用几年后，就将医院死亡率降低了50%。该公司声称，这项技术是每年节省5700万美元的主要动力。

据官员称，范德比尔特大学医学中心的EHR系统在一年内防止了100多例呼吸机相关肺炎(VAP)和16例死亡，该系统使用了一个聪明的显示器，可以向护士显示VAP包的所有元素是否及时交付。

小小的调整带来了巨大的不同。例如，电子病历现在能够通过自动更正或在可疑单词的下划线来纠正简单的拼写错误。Sittig说，这种发展有助于消除错误信息和错误输入。

Sittig说，电子病历对患者安全的最大贡献可能是它的无所不在。他表示:“最大的好处是，无论何时何地，都可以获得记录。”“过去，医生会把纸质病历放在他的办公室里，当你去找另一位医生时，没有办法马上拿到。现在有了电脑，你可以在任何地方登录并查看记录。”

它不像一些人希望的那样整合，所有的记录都在同一个地方，但电子健康档案协议越来越接近理想的情况。

挑战存在
皮尤与两家儿童医院和一家大西洋中部大型医疗保健系统合作，发现并调查了一些事件，据报道，电子病历导致了药物处方和管理错误，危及了儿科患者的安全。发表在卫生事务该研究调查了9000起事件，发现超过三分之一的可用性问题导致了用药事件，其中609起可能或确实导致了患者伤害。

与此同时，皮尤发布了12个例子，说明电子病历的可用性如何有助于应对患者安全挑战，比如推迟新生儿接受关键输血的时间。

Shiri Assis-Hassid博士是哈佛大学计算与社会研究中心的一名研究员，她领导了将电子病历整合到不同医疗工作流程(住院、门诊和复杂护理)的研究。该研究考察了该技术与工作流程的整合程度，以及它如何影响以患者为中心的护理的交付。

Assis-Hassid说，电子病历有可能防止错误并提高患者安全，因此它可以——也应该——成为一个有用的数据输入和输出平台。然而，目前这项技术的使用方式存在问题。

“如果我们只看安全问题，我可以分享的是，许多不同环境的临床医生都认为电子病历很难使用。他们不能无缝地融入他们的工作流程，因此，在许多情况下，他们使用变通方法，”她解释说。“变通方法是在系统之外执行相同操作的方法。”

例如，在上午查房时，临床医生倾向于通过撰写患者总结报告来记录。几个小时后，他们将信息输入患者的电子病历，这段时间可能会导致患者数据“丢失”。

同样值得注意的是，在许多情况下，交接是在系统之外进行的，比如口头上的。因此，重要信息无法录入EHR。

assiis - hassid说:“电子病历的设计使得它们难以实时工作，因此在许多情况下，临床医生不会在房间里使用它们。”“这导致临床医生没有关于患者的最新数据和结果。”

在某种程度上，系统错误是现代版的难以辨认的笔迹。斯蒂格说:“医生们开始让电脑越来越多地接管他们的工作，电脑几乎从来不会出错，但如果它说剂量是每天100毫克，医生应该知道实际上是每天500毫克，但医生基本上已经把很多责任交给了电脑。”“当电脑出错时，对每个试图订购药物的人来说都是一个错误，而大多数人都没有注意到这一点。”

由于这些信息是通过电子健康档案生成的，许多医疗保健专业人员认为它是正确的。

西蒂格说:“这是我们目前正在努力解决的问题之一——如何修复这些错误，并使计算机中的知识保持最新状态。”“要做到这一点，必须有人检查，药物根据年龄、体重、种族等有成千上万的剂量，所以在计算机系统中保持所有这些都是困难的。”

需要做出改变
错误的程度发生了变化，新的错误也出现了，这使得电子病历行业不可避免地会发生变化。

“我们必须改进我们的电脑。现在，它们是由人类编程的，人类会犯错，所以我们必须有更好的方法来测试我们的系统，设计它们，建造它们，”西蒂格说。“我们的研究小组制定了《更安全指南》，一套九份指南，其中包含约140项建议，以优化电子病历的安全性和安全使用。”医疗机构可以采用这些指南，确保他们的产品是安全的。”

还可以采取其他措施，以更好地确保技术足够可靠，使患者不会处于危险之中。

莫斯科维奇说，首先要获得关于电子病历可用性和当前可用性实践有效性的更好数据。他说:“为了做到这一点，《21世纪治愈法案》建立了一个电子病历报告项目，国家卫生信息技术协调办公室必须收集系统可用性等方面的数据。”“在实施该计划时，ONC应确保一些与可用性相关的措施侧重于与可用性相关的安全方面。”

Moscovitch认为电子病历的实施应该促进安全，包括建立潜在问题的监控系统。为了实现这一目标，他建议联合委员会在其医院认证计划中纳入HIT安全要素。

汤普森说，为了使电子病历更加可靠，必须调整实施和使用标准。他希望看到更多的研究，如KLAS research的Arch Collaborative所进行的研究，该研究正在从临床医生那里获得见解，以帮助找到解决电子病历挫折感的方法。Thompson还建议开发一种机制，使组织能够更好地分享成功故事。

他表示:“(我还希望看到)医院领导的态度发生转变，对其信息系统的运作方式承担全部临床和业务责任，而不是把责任交给IT。”领导者应该“对电子病历采取利益或结果驱动的方法，提前确定预期的结果，并坚持不懈地追求，直到它们实现。”

记录安全问题
目前，没有关于电子病历的频率或类型、可用性和安全性问题的单一信息库。“这就是为什么ONC必须在电子病历报告程序的可用性方面关注安全，”莫斯科维奇说，并补充说，这样的举动将使问题更加可见。

尽管如此，在互联网上仍然可以找到数以百万计的轶事，心怀不满的医疗保健专业人员和患者在博客、论坛、留言板和社交媒体上分享他们的故事。行业领先的专业协会和思想家的学术文章和论文中也出现了不满情绪。

汤普森说:“只要你去寻找，就会有大量的材料。”“医疗保健总是有风险的，但它本可以安全得多。美国有很多东西需要向世界其他地区学习，包括安全、质量和正确的意愿。太多人相信一切如常，认为情况不会好转，因为过去的情况并非如此。我们需要更多有远见的领导者去“梦想从未实现过的事情”，然后说，“为什么不呢?”’”

可接受的水平?
2019年，在电子病历方面有了大约十年的数据和经验，但关于该行业是否达到了可接受的安全水平，仍存在争议。

对汤普森来说，答案很简单:“我们还差得远呢。”

“几乎所有在医院当过重病病人或被照顾过的人，都有过危及生命的经历，而这些经历都是护理过程中不必要的副产品，”他继续说。“这并不是说我们不知道如何把事情做得更好——我们没有操作纪律、意愿和愿景来做到这一点。”

最近的研究，如卫生事务研究表明，需要做更多的工作来确保电子病历的设计和实施不会导致医疗事故，这一任务需要所有利益相关者的合作，包括电子病历开发商、医院和政府。

西蒂格说:“现在的情况比10年或15年前安全多了，但我们还没有达到应有的安全程度。”“关键在于你愿意为额外的安全性支付多少钱，因为这是有成本的。”

Sittig担心联邦政府放松对电子病历供应商绩效的立场，以及其作为成功实施渠道的能力。他认为这是一个需要更多关注的问题。

他说:“我坚信，在医院开发和使用这些软件的过程中，我们需要更多的政府监督软件的安全性。”“我希望看到更多的检查，使医疗机构在电子健康记录方面更安全，但本届政府拒绝这样做。”

基思·洛里亚是弗吉尼亚州奥克顿的一名自由撰稿人。

Ehr药物清单缺乏准确性，可能威胁患者安全

当涉及到在门诊就诊之间跟踪处方药物时，许多患者依赖于电子病历自动生成的打印药物清单。

一项对一组眼科患者的电子病历的检查显示，三分之一的患者在临床医生记录中讨论的药物与药物清单上的药物之间至少有一种差异。这些发现引起了对患者安全和护理连续性的关注。

这项研究最近发表在JAMA眼科这项研究由密歇根大学凯洛格眼科中心的研究人员进行。研究小组检查了2015年7月至2018年8月期间接受微生物角膜炎治疗的患者的电子病历中包含的药物相关信息。

“角膜感染是研究眼科药物清单的一个重要疾病状况，因为药物变化很快，”角膜专家Maria Woodward说，她是医学硕士，医学博士，眼科助理教授，也是该研究的主要作者。

通常情况下，需要使用许多药物，其中一些需要混合使用，通常需要电话订购专业药房。

“由于多次就诊和频繁的药物更换，”伍德沃德说，“提供者和正在与角膜感染作斗争的患者之间必须进行强有力的口头和书面沟通。”

在一次典型的预约中，医生口头向病人传达用药说明。与此同时，医生、技术人员或医疗抄写员将讨论中的笔记输入到患者电子病历的非结构化或“自由文本”部分。

然后，患者会收到从EHR生成的药物清单，作为打印的访问后摘要的一部分。

“该摘要应该确认提供者打算如何使用药物，”伍德沃德说，他也是UM医疗保健政策与创新研究所的卫生服务研究员。

研究小组发现，三分之一的患者在他们的记录中至少有一种药物不匹配。

虽然这是第一项针对眼科药物的研究，但研究结果与其他医学专业使用的药物研究一致。

“这种程度的不一致是一个危险信号，”伍德沃德说。“依赖门诊后总结的患者可能面临本可避免的药物错误的风险，这可能会影响他们的康复或经历药物毒性。”

向电子病历的转变使病人护理得到了许多改善。但正如这项研究表明的那样，它对医生或病人来说都不是一个完美的工具。

在典型的诊所访问中，进入EHR的处方会触发对患者药房的订单和对药物列表的更新。但有几种情况可能导致临床记录和药物清单不匹配。

伍德沃德说:“当一种药物由外部提供者开始使用，并在新医院继续使用时，以及当患者需要复方药物时，必须在晚上打电话给药剂师时，问题就出现了。”

这些场景暴露了EHR的一个缺点:关于药物(和其他信息)的数据在多个位置以多种格式捕获。

“确保药物清单完全准确的唯一方法是双重记录。同样的信息必须输入到临床医生的记录和正式的药物清单——两个不同的地方，”伍德沃德说。

“在繁忙的临床环境中，我们的首要任务是直接与患者沟通并回答他们的问题，”她说。“我们的重点是澄清治疗计划，解决人们的担忧，所以重复记录并不是我们的主要任务。”

为了提高患者所依赖的药物信息的可靠性和用于研究的数据的准确性，Woodward的研究小组建议EHR开发人员创建软件解决方案，以减轻临床文件的负担，并使药物名称和剂量更容易协调。

-资料来源:密歇根大学医疗保健政策与创新研究所