8月2018

编码角:填补空白
Melody W. Mulaik著
郑重声明
第30卷第7页

当询问放射科专业人员与订单有关的最大挑战时，大多数人会回答说，从每个检查和每个病人的转诊医生那里获得完整和详细的临床信息。缺乏良好的数据可能会导致对患者护理、员工生产力和准确完整的ICD-10-CM编码的担忧。这一点，加上所有利益相关者的总体挫败感，使这成为需要解决的关键关注领域。

解决这个关键问题需要时间，但回报是值得的。理想情况下，治疗医生总是会安排正确的检查，所做的检查将完全符合要求，放射科医生将准确地指示所做的检查，编码人员将分配正确的代码来匹配所指示的内容，付款人将提供适当的报销，而不会在第一次提交索赔时拒绝或拒绝付款。

随着适当使用标准(AUC)咨询要求的迫近，即临床决策支持(CDS)，准确临床适应症的质量和可用性是确保成功实施的关键。

医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)实施了一项计划，以促进AUC在高级诊断成像服务中的应用，包括ct、磁共振和核医学/正电子发射断层扫描。CMS只能批准由提供者主导的实体(ple)(如国家专业医学专业协会)开发或认可的AUC。在大多数情况下，AUC将以证据为基础一旦PLE被列为合格，该PLE开发或认可的所有AUC都被认为是“指定的AUC”。

《保护获得医疗保险法案》最初要求专业人员在2017年1月1日之前开始咨询AUC，但这一截止日期已被推迟了几次。在2018年医疗保险医生收费表最终规则中，CMS宣布咨询要求将在2020年1月1日之前生效。

从2020年1月开始，将有为期一年的“教育和运营测试期”。在此期间，订购专业人员必须咨询AUC，提供专业人员-成像设备和解释放射科医生-必须报告有关咨询的信息，但索赔将继续支付，无论索赔是否包括所需的信息。从2021年开始，如果装修专业人士的索赔缺乏所需的AUC信息，将被拒绝付款。

完成订单
毫不夸张地说，每个组织都面临着获得诊断成像服务完整订单的挑战。对一些人来说，这些挑战仅限于少数转诊医生，但对另一些人来说，这是一个渗透到整个系统的普遍问题。即使在电子病历和计算机化医生录入的世界里，在正确的时间获得正确的信息以确保为患者进行正确的检查也是一项挑战。指责和指责转诊医生很容易，但如果花点时间来评估流程和系统，我们会发现事情并没有那么简单。发现错误很容易;确定它们是如何发生的才是真正的挑战。

要克服这一障碍，第一步是准确地查明问题的根源并确定其根本原因。例如，要确定为什么没有获得所有订单的完整信息，首先将患者群体划分为急诊科、门诊和住院患者。每组患者的治疗过程、问题和关注点都是不同的，所以你如何评估和处理这些人群和转诊医生也会有所不同。

在您立即假设不需要临床信息之前，重要的是评估当前的流程和系统，以了解工作人员和提供者可以访问哪些信息，以及可以进行哪些更改以更容易地获得所需的信息。该顺序如何与放射信息系统/图像存档和通信系统中的顺序相对应?谁负责输入这些信息?当信息不匹配或不存在时，错误是如何发生的?例如，如果临床信息显示为“肺癌伴骨转移”，为什么放射学信息系统中的信息显示为“骨转移伴肺癌病史”?

“病史”和“当前癌症”是一个重要的区别。此外，如果信息在进入系统时从订单中删除，那么这种情况是如何发生的，为什么会发生?有时，为了提高效率而忽略了详细的临床信息，但“原发性皮肤弥漫性大细胞b细胞淋巴瘤”和“淋巴瘤”之间存在很大差异。

在评估订单不完整的原因时，要确定这是人的问题还是系统的问题。一旦确定了这一点，确定是否可以修复它。如果不能，流程就需要改变以适应障碍;底线是不能接受不完整的订单。这样做可能会危及你的病人，肯定会让你的员工感到沮丧;两者都是不可接受的。害怕失去生意并不是避免解决这个问题的合适理由。

与其将这种挑战视为消极的，不如采取相反的方法。这个问题是关于病人护理的。转诊医生关心他们的病人，所以找到一种沟通的方式来解决这个问题对病人的利益的重要性是关键。如果做得正确，沟通病人临床信息的改进过程实际上可以为客户——你的转诊医生——增加价值，确保他们为病人提供最好的护理。已发表的研究表明，相关的临床信息使放射科医生能够在适当的背景下解释影像学发现，从而得出更相关的鉴别诊断，为临床医生提供更有用的报告，并为患者带来更好的结果

当处理一个大的挑战时，最好将组件分解成小的部分，这样更易于管理和衡量。为了确定由于缺少或不完整的临床信息而导致的“不完整”订单的真实数量，最好先通过模式，然后通过具体服务来解决这个问题。例如，与其试图解决每一种模式，不如先解决最大的机会领域。对于大多数组织来说，通常是CT和/或超声检查。与目标区域的经理和主管合作，您应该能够提出一个合理的机制，通过姓名和/或医生实践来识别和跟踪最大的违规者。然后，这些客观数据可以用来帮助修改行为和/或改变系统。尽早将AUC咨询集成到流程中也是一个有价值的考虑，因为这将很快成为一个需求。

成像单中要求的细节与临床评估/治疗医生在患者就诊期间记录的进展记录中要求的细节相同。询问这些临床细节并不是要求提供新的信息，而只是确保提供了患者医疗记录中现有的或应该提供的信息，以支持进行检查的医疗必要性。它应该有助于塑造关于获取数据的对话，例如，“我们如何将数据从A点带到B点?”

教育和/或改变转诊医生的流程可能具有挑战性，但如果处理得当，对各方都非常有益。重要的是提供具体的例子、具体的数据和指示，而不是笼统、笼统的谴责，比如“你的命令不完整”。考虑对转诊提供者及其患者的价值，并审查共享数据的过程，看看是否有办法从系统的角度简化这一过程。

需要提供具体的细节来提出一个有效的观点。如果转诊医生的医嘱不明确，应根据该医生或小组的医嘱检查来明确医嘱。下表是您可能需要的附加信息类型的示例，具体取决于专业，以确保准确和完整的ICD-10-CM编码。AUC/CDS的实施将解决高模态考试;然而，有许多考试不属于这一要求。

在评估转诊医生向您的组织提供信息的方法时，请解决您的组织的手动流程以及AUC/CDS的实施。许多组织仍然让转诊医生手写医嘱或填写标准表格。这些机制是否有足够的空间来存储所需的信息?在这些手工流程中，如何处理AUC/CDS所需的信息?

努力更新工具和流程可以帮助转诊医生提供所需的信息。一旦您确定了您的机会并进行了适当的更改，无论是手动的还是与软件相关的，在常规的基础上执行小规模的比较研究以验证更改具有持久的影响是有价值的。

总结
CDS很快就会出现，并将解决有关订单和临床信息的许多问题;然而，这不会是一个容易或快速的过程改变系统和改变行为需要花费大量的时间和精力。现在进行更改以改善临床信息流可以促进最佳的患者护理，提高效率，减少挫折，并帮助您的组织成为您想要的组织。

- Melody W. Mulaik, MSHS, CRA, FAHRA, RCC, CPC, CPC- h，是Coding Strategies的总裁和联合创始人，该公司为全国的医生，医院和计费公司提供特殊的审计和教育服务。

参考文献
1.提供商主导的实体。医疗保险和医疗补助服务中心网站。https://www.cms.gov/Medicare/Quality-Initiatives-Patient-Assessment-Instruments/Appropriate-Use-Criteria-Program/PLE.html．2017年7月13日更新。

2.Obara P, Sevenster M, Travis a .评估转诊医生的临床病史和适应症，作为在放射学解释点上沟通慢性病的一种手段。J数字成像．28 2015;(3): 272 - 282。

3.张建军，张建军，张建军，等。临床决策支持系统在临床诊断中的应用。临床生物信息学杂志．2015;彼前。