8月2018

他的挑战:倡议扩大产前记录过程
作者:Brittany Biggett, RHIA
郑重声明
第30卷第7页

产前记录是孕妇和未出生婴儿临床旅程的基础。我在佛罗里达州奥兰多市温妮帕尔默妇幼医院的HIM部门工作，我的主要职责是及时将产前记录输入正确的电子病历账户，并支持临床提供者寻求提供高质量的护理。

无法获得产前记录不仅会影响患者接受治疗时的护理质量，还会在治疗计划之外产生连锁反应。例如，它影响为公共卫生做法、政策措施和母婴健康研究收集的数据的准确性和质量。

出生证明倡议
佛罗里达围产期质量协作组织(FPQC)成立于2010年，揭示了难以获取和数据质量差如何影响多个变量。FPQC的目标是通过提供高质量和循证的围产期护理来改善佛罗里达州的母婴健康结果。

FPQC制定了多个项目，包括全州范围内与围产期相关组织、保健专业人员、倡导者、政策制定者、医院和付款人的伙伴关系。目前的项目之一是出生证明倡议(BCI)，这是一项在全州九家医院开展的工作，其中包括温妮帕尔默医院。该倡议的目标是提高出生证明报告的准确性，以促进更好的保健和公共卫生工作。

BCI的影响
该项目的正式目标是将22个关键出生证明变量的准确性提高到95%的设定基准。在22个变量中，有8个受到产前记录作为其来源的影响。

FPQC从参与调查的医院收集了几个月的数据，发现缺少“产前检查次数”和“母亲孕前体重”这两个变量。从2017年2月开始，孕前体重的数据估计不准确性为68%，产前就诊次数的数据估计不准确性为61%，大大低于这些变量95%的基准。由于缺乏准妈妈产前记录的可及性，确定这些变量的结果不合格。参与调查的医院对无法从产科医生办公室和通过医院的电子病历获取产前文件表示担忧。

作为温妮·帕尔默医院的企业HIM分析师，我有责任确保临床团队能够获得产前文件。根据脑机接口的调查结果，我确定我的角色需要增加重点，我需要施加更多的控制。因此，我必须扩展流程，使记录不仅可供临床团队访问，也可供出生登记团队访问。

培训和流程映射
在参与脑机接口之前，我的任务是为产前记录过程创建指导指南。该指南解释了如何接收产前文件，如何将其输入电子病历，将其发送到电子病历扫描后会发生什么，以及扫描后的后续过程。在其中一个BCI培训网络研讨会上，讨论了如何创建流程流程图以帮助更好地理解工作流程、定义边界和确定流程有效性度量。

因此，我创建了一个工作流图(见图表)。这张工作流程图帮助我重新评估了产前文档过程中的某些任务，以使其更简单。此外，它使我能够直观地解释这个过程，并说明为什么产前文件可能无法在电子病历中访问。

BCI第一阶段结论
经过一年的培训网络研讨会和数据收集，BCI的第一阶段于今年2月完成。研究结果为温妮帕尔默医院和其他八家组织如何改变获取产前记录的过程提供了宝贵的见解。

22个出生证明变量的准确性从89%提高到94%，略低于95%的目标。尽管未能达到目标，但这种逐步增长令人鼓舞，因为所有参与的医院都看到了改善。

在受产前文件可及性影响的变量中，产前就诊次数将其基线提高了17.5%，孕前体重将其准确性提高了11.9%。虽然这两个变量都没有达到95%的基准(产前就诊次数为78.5%，孕前体重为79.9%)，但这种逐渐增长表明，正在做出正确的决定来改善。

制定标准
在参与脑机接口一年后，我扩展了我对产前过程应该如何工作的思考过程。也许最重要的是，我意识到这个过程不仅仅是为了临床治疗。我还了解到产前过程成功的三个关键特征:无障碍、沟通和标准设置。

如果无法获得当前的产前文件，那些需要文件的人必须“假设”，这可能导致错误和不一致的信息收集。在出生登记员、工作人员和卫生保健管理人员之间建立开放的沟通，并制定关于如何共享文件的指导方针，使访问患者记录更加容易。

为了制定有效的标准，必须考虑到每一个工作人员的作用。如果医生办公室、管理层、护士、HIM和其他人员之间没有良好的沟通，目标和标准就无法实现。例如，在温妮帕尔默医院，考虑到扫描部门不在现场，他们需要一些时间才能将产前记录扫描到病人的档案中。

随着温妮帕尔默医院的产前文件培训继续进行，流程图已成为主要的视觉工具。在培训期间，工作人员和管理人员向我提出了问题，测试了流程，并提供了反馈，所有这些都为我提供了改进设施产前文件的机会。因此，我们可以进一步推进FPQC的使命，即“通过提供高质量和循证的围产期护理来改善佛罗里达州的母婴健康状况”。

- Brittany Biggett, RHIA，是一位HIM专业人士，负责维护受保护健康信息的完整性、隐私性和安全性。