8月2018

小心用词
作者:Lisa A. Eramo, MA
郑重声明
第三十卷第七页

组织是否应该处理医疗记录中的污名化语言?

词汇问题。影响他人的不仅是你写的内容，还有你写的方式。语言塑造了我们对现实的感知。它们会激起好的和坏的情绪，它们会招致行动，也会招致不作为。在各种情况下都是如此，医疗保健当然也不例外。事实上，约翰霍普金斯大学医学院的研究人员最近进行的一项研究发现，医生在病人病历中记录的词语会影响其他临床医生对这些病人的看法和最终护理，而且不一定是更好的。

“我认为有时我们认为病历是客观记录的数据和计划的收集，但当你退后一步，你就会清楚地发现，你真的可以用非常不同的方式来塑造关于病人的叙述，无论是含蓄的还是明确的，”第一作者、约翰霍普金斯大学医学院学生Anna Goddu医学博士说。

这项研究包括了413名在城市学术医疗中心接受培训的医生的反馈，发现接触污名化的语言会导致医生对病人的态度更加消极，治疗他们的疼痛也不那么积极。研究人员将污名化的语言定义为对病人的痛苦产生怀疑的废话，用不相关或不必要的社会经济地位较差的指标消极地描绘病人，或者暗示病人对自己的不合作治疗负责。

为了进行这项研究，研究人员制作了两篇以病人病历的形式写的小短文——一篇用侮辱性的语言，另一篇用中性的语言——来描述同一个假设的镰状细胞病患者。研究人员选择这种诊断是因为一些患有这种疾病的患者可能表现出寻求药物的行为。在这两个小插曲中，患者出现血管闭塞危机，需要止痛药和氧气的急诊科。

参与者只阅读其中一个小短文，然后从多项选择中选择止痛药的剂量。他们还完成了一项调查，评估他们对病人的态度。这项研究的结果发表在2018年5月的《科学》杂志上普通内科杂志．

Goddu把医生比作讲故事的人，他说，即使文件中细微的差别也会影响提供者对病人的反应。“所有的人都会被故事感动，医疗记录就是故事，”她说。“我们编造故事并不是一件坏事——例如，它可以帮助我们改进鉴别诊断——但我们需要知道我们是如何编造故事的，以及这是否是指导病人护理的最佳方式。”

例如，带有侮辱性语言的小插图表明，患者“在麦当劳外面闲逛，他比平时更频繁地转动自己，并因高温而脱水。”这幅中性语言的小插图没有提到麦当劳，这家餐厅可能会让一些人联想到不健康的食物和糟糕的选择。

“关于这个细节，有些东西可以在某人的脑海里播下一颗关于这个病人是谁的种子，”Goddu说。

然而，就像任何故事一样，总是有不止一个方面。Goddu指出，提到麦当劳还可以为了解患者的经济状况提供背景，这可能会影响他或她遵守药物和治疗的能力。

“我们不能说，‘永远不要使用这种语言，’”Goddu说。“这根本不是我们的结论或试图暗示的。相反，你要问自己，‘关于这个病人，我想说些什么，这些话对他或她的治疗计划有什么帮助?’”

intelis教育与培训副总裁Kim Felix也认为，在简历中加入一些看似不必要的细节可能是有意为之。例如，如果患者在麦当劳吃完食物中毒后呕吐而脱水，该怎么办?“有时这类信息可能是相关的，这取决于病人的表现，”她说。

同样，说病人的女朋友“在他身边等着回家”和说“他的女朋友穿着鞋子躺在床上，想要一张公交代金券回家”是不同的。费利克斯说，后者涉及某种程度的判断，尽管当社会工作者试图帮助这个人获得交通工具时，它也可能是一个重要的细节。

简·霍伊特(Jane Hoyt)是注册护士、CCS、CCDS、CDIP、丹佛uhealthhealth临床文件主管，她说，有时候，问题不在于在文件中包括什么，而在于你遗漏了什么，这可能会给人带来耻辱。例如，“患者不遵守药物治疗”与“由于缺乏开车去药房的资源，患者无法遵守药物治疗制度”。霍伊特说，前者意味着懒惰甚至好斗，并补充说，护士可能在不知道不服从的真正原因的情况下，潜意识地判断这个病人，或者以不同的方式对待他或她。beplay最新备用网站

老问题，新重点
真正侮辱患者的语言往往源于根深蒂固的偏见，而提供者可能没有意识到这一点，Goddu说。她说:“我们之所以在医疗记录中使用污名化的语言，部分原因在于我们对病人有根深蒂固的态度，其中一些态度很容易识别，很明确，而另一些则很含蓄，很难识别。”

LeighAnne Frame, CHDS, AHDI-F，医疗保健文件完整性协会主席说，污名化语言并不是一个新问题。“我在这一行干了40年，从我记事起，我就看到了很多侮辱性的语言。”

为什么现在要进行审查?Frame说，这源于整个行业意识的提高，来自患者参与的努力，以及对医疗记录的更大访问。

她说，描述精神健康状况或化学物质依赖的患者的文件可能会特别污名化。肥胖也是如此，尽管医生在诊断时使用了明确的临床标准，但这种情况可能会让一些患者感到不安。

“临床医生需要专业，但他们也需要能够写出真实的事实，”珍妮·赫克(Jeanie Heck)说，她是CCS、CPC、CRC、Intellis的教育总监。“问题是它可能会冒犯病人。”

然而，临床医生在记录引起情绪反应的病人时必须注意，Frame说，他提供了一个精神病医生的例子，他反复提到一个虐待他妻子的病人是“混蛋”。

Frame说:“我们都愿意相信这个文档不会影响到其他供应商，但我认为它确实会产生影响。”她指出，例如，其他医护人员可能没有认真倾听，或者他们可能没有提供足够的护理。

处理污名化语言
专家们一致认为，污名化语言的存在会影响医生对病人的态度。这是否意味着组织应该采取措施来监控和防止这种类型的文档?

“他们应该吗?很有可能——尤其是如果它对医生治疗病人的方式有影响的话，”Frame说。“他们会吗?可能不会。这是非常主观的。我认为很难监控并有效地做到这一点。”

霍伊特说，污名化的语言还有其他含义。例如，如果病例导致不良结果，如果文件显示患者受到侮辱或没有清楚地描述患者的遭遇，则可能是一种责任。

组织可以采取主动措施来降低风险，而不是试图审核这类文档。考虑以下几点:

对任何记录在案的人进行强制性教育。赫克说:“很多人不需要这个，因为他们知道得更多，但它会帮助那些经验不足的人。”

教育应强调以下最佳做法:

•定稿前先阅读笔记。问以下问题:

-我的文档是否以任何方式进一步延续了刻板印象和偏见?

-我所选择的信息是否会直接影响患者的护理，或者是否可能与其他提供者相关?

-我的文件如何确保病人及时得到适当的治疗?

-如果患者阅读本文档，他们会有什么感觉或反应?

•在复制和粘贴可能带有污名的信息时要小心。戈杜说，临床医生可能会在不经意间复制这种偏见，并在很长一段时间内将其放大到患者的记录中。

•属性信息。谁是消息来源?个人的观点如何影响文档中使用的语言?例如，是病人形容自己懒惰还是医生自己的结论?菲利克斯说，这有助于将文档放在更大的背景中进行理解。

•注意其他临床医生笔记的主观性。“医生应该总是考虑医生对病人的个人印象的有效性，因为它是通过文件沟通的，就像他们仔细考虑其他提供者的医疗评估和计划一样，”Goddu说。

例如，以区分患有呼吸困难的患者的心力衰竭加重和COPD为例。医生根据影像、化验和症状形成自己的意见。“理想情况下，你应该对病人的总体印象做同样的事情——是什么把他们带到这里来的，他们应该得到什么样的治疗，”Goddu说。

提供者也应该意识到其他临床医生的文件如何影响他们自己对病人的看法。例如，一名社工记录说，一名病人在背叛丈夫后最近离婚了。霍伊特说，如果医生自己的妻子最近有过外遇，那么看了这张纸条的医生可能会对病人采取不同的治疗方法。“我不认为有人会故意这么做，但我们都是人，”她说。“你永远不知道病人什么时候会触动神经。”

•认识到内部偏见。大多数医生不会故意使用侮辱性的语言。Goddu说，要帮助他们理解，很多偏见都是在潜意识层面发生的，并补充说，在认识到内在偏见之后，医生可以努力改变它们。

接触病人。AHIMA的HIM卓越实践主任Tammy Combs说，提高医生意识的最有效方法之一是鼓励患者在自己的记录中读到污名化的语言时大声疾呼。她说:“如果有担忧，患者需要直接向办公室经理或他们的医生反映。”

病人的权力是至关重要的，Goddu说，特别是对于那些在其他情况下可能无能为力的病人，比如那些没有保险的人，那些不会说英语的人，或者那些没有证件的移民。她说，工作人员应该帮助他们认识到，他们不需要继续向继续使用侮辱性语言的医生寻求治疗。

创造一种氛围，让员工感到畅所欲言是安全的。菲利克斯说，这包括临床文件改进(CDI)专家，如果他们看到可能带有污名的语言，他们可以提醒风险管理或质量保证部门。她指出，当文件需要更彻底的审查时(例如，当病人在手术室失血超过2000毫升时)，CDI专家已经这样做了。

“唯一的问题是，污名化的语言是主观的，”菲利克斯说。“这不是黑与白的问题。这是一个滑坡。”

Frame同意，组织可以创建一个类似于医生查询的升级流程，以帮助CDI专家、护士和其他人将刻薄的语言引起医生顾问、医疗主任或参谋长的注意。她说:“然后，这可能会成为医务人员之间的问题。”

霍伊特建议CDI专家在接近医生领导时这样说:“我在记录中看到了这一点，我认为这比需要的更主观。坚持事实是最好的做法。”

但是，不要要求CDI专家专门审查带有污名化语言的文档，Felix说。她说:“我认为他们要处理的事情已经够多了。”

框架表示同意。“时间是一个因素，”她说。“这将使CDI远离他们需要关注和发现的所有其他重要事情。CDI需要关注病历的准确性。”

其他人则有不同的感觉。“作为护士，我们被训练成病人的拥护者，”霍伊特说。“我们不会在病床边照顾病人，但我们会照顾他们的记录。我们总是想为病人服务。我觉得有必要了解真相。如果我是医院里的病人，我也希望有人能帮我。我确实觉得这是我们作为注册护士的职责召唤。”

组织是否应该责成CDI专家直接教育医生污名化语言?

在赫克看来，这是不合适的。“CDI应该坚持CDI。如果把这个放到CDI上，会很紧张的。医生和CDI之间已经出现了对抗，”她说。

Frame同意教育医生关于污名化的语言超出了CDI的范围。“我们不能告诉医生他们可以记录什么，不可以记录什么。对于查询和审计来说都是如此。”

康姆斯说，CDI专家能做的是帮助医生区分必要和非必要的信息，以便进行编码。

例如，说一个病人“每年有10次疼痛危机，他通常需要在急诊科服用阿片类止痛药”，显然不同于说同一个病人“依赖麻醉品，经常在急诊科”。两者都给出了相同的信息，但其中只有一个强调了急诊科就诊的频率和病人对麻醉剂的依赖，Goddu说。

库姆斯说，尽管有些人可能认为“依赖麻醉品”是一种侮辱和判断，但这也是准确编码所必需的信息。“作为CDI专业人士，我们对此非常关注，”她表示。“对我们来说，重要的是要知道这是麻醉剂的使用、滥用还是依赖。依赖性会影响治疗计划和编码。”

此外，客观语言有时实际上不足以用于编码目的;“通常需要阿片类止痛药”是中性的，但在代码分配方面也很模糊。

库姆斯说:“我们想知道，这是否只是偶尔使用，还是已经发展到需要更积极治疗的依赖性。”

展望未来
库姆斯说，在一个病人参与和更容易接触的时代，医生必须越来越注意他们的文件。她说:“病人可以货比三家，医生需要确保每个读病历的人都能很容易地解读病历，而不仅仅是其他医生。”

Goddu表示同意。她说:“事实上，一些医生对开放笔记的想法感到不舒服，这表明有一种潜在的意识，即我们在笔记中说的东西是带电的——我们担心病人会看到什么。”“开放笔记的运动及其在临床医生中引起的情绪凸显了笔记的主观性，它将引起人们对这个问题的认识。”

这并不一定需要医生做更多的工作，他们中的许多人已经感受到监管要求增加的负担，Goddu说。她说:“他们所需要做的就是三思而后行，想清楚自己想说什么，为什么要说。”

编者按:阅读约翰霍普金斯大学的研究，“语言重要吗?”污名化语言和医疗记录中偏见的传播”全文，请访问https://link.springer.com/article/10.1007/s11606-017-4289-2．

- Lisa a . Eramo, MA，罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM，医疗编码和医疗保健监管主题。