8月2015

服务市场混乱
戴尔·基维，MBA
郑重声明
第二十七卷第8号，第24页

认证电子病历和ICD-10如何影响外包服务

实现临床文档成本、质量和周期目标取决于人员和技术管理的好坏。但由于变化是不可避免的，长期成功最终取决于适应两者之间不断变化的平衡的能力。

劳动力和技术的变化推动了外包转录服务市场的发展，新兴的编码服务市场正以更快的速度跟随这些脚步。今天外包市场的竞争压力当然是由采用认证的电子病历和即将实施的ICD-10驱动的。HIM部门如何轻松地克服这些挑战——或者如何将痛苦最小化——通常取决于如何利用外包服务供应商来实现内部目标。

为此，鉴于潜在的成本节省50%或更多，为什么任何医疗机构会允许转录和编码工作由内部员工管理呢?是外包市场缺少了什么，还是提供商只是有固有的工作流程和/或性能期望，阻碍了外包?是否有些医院更愿意将工作岗位保留在当地，而另一些医院，尤其是那些盈利或面临财务压力的医院，更有可能根据服务成本做出决定?

如果服务供应商始终达不到预期的成本、质量和/或周转时间(TAT)，该怎么办?许多医院甚至不考虑改变。感知到的改变的痛苦是否总是胜过你所知道的痛苦，即使有很多其他有良好记录的供应商可供选择?

HIM服务供应商几十年来一直在与这些增长障碍作斗争。但是，经过认证的电子病历和多年的ICD-10的口吃开始给那些试图获得市场份额的人带来了全新的混乱和复杂性。这两项立法驱动的努力使今天的转录市场变成了以前的一小部分，同时使编码市场呈指数级增长。

外包HIM服务的演变
外包HIM服务市场如何发展，可以通过跟踪行业技术进步的垫脚石来绘制。在20世纪80年代的第一阶段，有进取心的转录员意识到，他们可以通过为附近的医院和诊所做兼职来赚取额外的钱。在结束一天的工作后，有些人会开车去取磁带，然后把在家里用IBM电动打字机打出来的报告交给他们。根据当时的技术水平衡量，这些小企业的机会推动了从内部、以小时为基础的就业向外包生产的转变。

最初是按页数付费，后来是按文件中的水平线付费，外包誊写服务的早期客户很快发现，只要调整页边距，就可以操纵这两者。因此，65个字符的行标准被建立为一个通用的生产度量标准，因为这是在一张8½× 11英寸的纸上水平放置的字符数量，每边设置为一英寸。有了6.5英寸的空间，IBM electric每英寸可以输入10个字符，65个字符的行就诞生了。

尽管需要亲自拾取磁带和丢弃报告限制了这些早期玩家的整体业务增长，但那些高制作人很快意识到，作为专门的外包服务供应商，他们可以赚到真正的钱。在20世纪90年代开始转向数字听写系统时，地理限制仍然存在，因为经济地访问语音文件的唯一方法是通过本地电话，通常是用C-phone拨打。

在第二阶段，当转录服务供应商在2000年左右找到了进入互联网的途径时，这些公司的规模以及它们的市场份额迅速增长。在此期间，许多夫妻店和少数区域性公司继续蓬勃发展，而一些规模较大的组织在大量热切的投资资金的支持下，开始了对技术和服务公司的收购战略。到90年代末，两大竞争对手各自拥有多个技术平台，而只有少数中等规模的公司继续盈利。由于他们无法与规模经济和技术优势竞争，夫妻店经营者只能争夺当地(主要是诊所)的业务。

值得注意的是，在本世纪初，大多数外包的医疗保健提供者组织仍然倾向于拥有和托管他们的听写/转录技术。然而，到20世纪90年代末，大多数(如果不是全部的话)这样的系统都备份到了“云”上。随着竞争的加剧，一些服务供应商开始提供应用程序服务提供商模型服务，其中技术成本包含在他们的费率中，并提供虚拟支持。不幸的是，这导致了一些供应商的空壳游戏，他们通过分别通过IT和HIM部门分别销售技术和服务来努力保护自己的利润。

在过去10年(第三阶段)，提高生产力的工具，如后端语音识别(BESR)和自然语言处理，能够自动将叙述报告中的内容抽象为经过认证的EHR结构化报告，进一步降低了服务成本，并为交付的最终产品增加了价值。今天，根据您询问的对象和竞争的BESR供应商的商业模式，由大型外包转录服务供应商交付的所有报告中，超过70%的报告在编辑和交付之前都是通过BESR引擎处理的。

虽然显然不能消除所有的转录劳动，但这一发展有助于降低文件制作的公开市场成本。因此，不难找到使用BESR的信誉良好的国内供应商，这些供应商可以与离岸定价竞争，因为这些公司中的许多仍然主要依赖手工劳动。当然，这也意味着大量本地供应商以及许多规模较小的区域性和全国性公司，它们无法获得BESR技术(或者主要在客户拥有的平台上工作)，它们将越来越难以继续经营下去。如果没有BESR，由于客户不愿意为国内手工转录员提供有意义的薪水，许多这些供应商不得不出售或干脆关门。

技术驱动的服务模式
外包HIM服务的演变和相应的市场价格下降可以通过劳动力/技术混合商业模式的三个不同阶段来追踪。在从第一阶段过渡到第二阶段的过程中，离岸企业通常会获得显著的市场份额，然后在第三阶段，自动化效率带来的节省和维持业务所需的国内工资降低几乎消除了离岸廉价劳动力成本的差距，从而缩小了陆上和海上价格之间的差距。

虽然离岸劳动力总是比国内劳动力便宜，但当地对经验丰富的员工的激烈竞争也不可避免地增加了离岸市场的劳动力成本。最终，价格下降，一些劳动力通过应用技术回流国内。这种类型的全球市场变化动态，首先在托马斯·弗里德曼的畅销书中描述《世界是平的:二十一世纪简史自互联网繁荣以来，许多服务相关行业都出现了类似的问题。

展望未来，许多HIM观察员已经注意到，外包编码的早期阶段离岸质量差距似乎比转录的早期阶段小得多。有了编码，就不用担心报告会建议病人在“明星盒子”工作。与此同时，离岸劳动力几乎普遍的高等医疗保健相关学位为医学术语提供了比日常内容更好的转录准确性。由于编码活动只关注文档中已经存在的医学术语，因此这些固有的技能可以很好地转换为准确的编码结果。

随着自动化程度的提高和各阶段之间一致性的提高，另一个关键因素是建立行业范围的标准。由外包转录服务供应商社区领导的努力，最终由AHIMA、医疗保健文档完整性协会(转录劳动力)和医疗转录行业协会(外包供应商高管)联合发布了白皮书，为转录市场建立了可量化和可衡量的成本、质量和TAT预期，并直接转化为合同语言。

类似的生产基线(每小时图表)、成本(每个图表)和质量度量最佳实践标准应该在编码中被期待，以防止转录供应商过去玩的那种定价空壳游戏。随着外包编码的增长，期望AHIMA在这方面起到带头作用，以确保外包编码服务的供应商和消费者在同一页面上。

阶段1
随着外包HIM服务的出现，供应商依赖于客户拥有的技术和远程登录的个人。转录外包就是以这种方式开始的，这就是今天编码外包的运作方式。当然，也有计算机辅助编码和其他生产力改进工具，但它们很少能显著减少完成流程所需的人员数量。

在这个阶段，生产人员是为特定的账户和工作类型/队列雇佣的——如果一个账户丢失了，外包工人的工作也就丢失了。职位只有在获得新业务时才会发布。回顾履历、进行面试、提供工作机会以及等待新员工跟上工作节奏的时间表需要时间，这让规模较小的企业感到痛苦。

基本上所有外包转录和编码市场的早期参与者都是100%的国内公司。离岸转录的显著增长始于大约10年前，而离岸编码在向ICD-10转换的第一个目标日期宣布后不久就开始蓬勃发展，因为国内编码员要求并获得了更高的补偿。

在这个阶段，外包的经济效益来自于消除了内部管理费用(招聘、培训、公司电脑、福利包等)，并从主要以小时为基础的工资转变为纯粹以生产为基础的工资。这也减轻了医院在人口普查率最高的情况下的人员配备，或者如果他们保持最低限度的直接工作人员，就会延长生产时间。最后，为年轻的供应商提供高质量的产品赚了不少钱，而供应商组织仍然节省了大量资金。在这里，供应商的成功完全取决于员工的素质。

第二阶段
虽然这一阶段是在转录进入互联网时触发的，但它尚未出现在编码市场。

当供应商达到一定的规模时，他们就会与专用于不同基于客户端的平台配置的劳动力池的日常工作负载波动作斗争。因为合同是以生产为基础的，工人们知道，如果他们坚持一种制度，他们可以更有效率，赚更多的钱。因此，能够与其客户的平台进行交互并将尽可能多的集成量整合到一个通用技术平台上的供应商具有竞争优势。

这简化了供应商的管理工作，并允许他们跨多个客户端为特定的工作类型/队列汇集劳动力。此外，员工也不那么依赖于特定的合同来保住工作。

从成本的角度来看，如果供应商能够消除(转录)或减少(最终使用编码，即使仅用于编码器)技术成本，则可以实现真正的节省。与此同时，处理更大容量的供应商——尤其是在公共平台上——可以推动技术进步以提高生产率。在这里，供应商的竞争优势来自于控制劳动力成本和使用提高生产率的工具。

第三阶段
尽管外包编码还有很长的路要走，但这是外包转录服务的当前商业模式。供应商通常为其员工拥有或租用单一技术平台，并通过自动化工作流程无缝地平衡各种客户的劳动力。

自动化工具带来的成本节约和平衡劳动力的能力导致了市场价格的急剧下降。率先进入市场的自动化供应商以较低的价格获得市场份额，迫使竞争对手效仿，否则就会破产。而且由于规模经济带来了额外的节省，许多小型终端市场不可避免地被挤出市场。

不幸的是，第一线劳动力在第三阶段遭受的损失最大，因为工资随着市场价格预期而下降。通过使用自动化工具，劳动力的产量有望大幅提高，但随着重点从依赖劳动力的模式转向以技术为中心的模式，补偿也会减少。竞争是由最小化劳动力成本和最大化过程自动化驱动的。

电子病历认证的影响
通过消除转录和减少手动编码费用，每个经过认证的EHR都在一定程度上证明了成本的合理性。认证的支持者吹捧医生自我记录和自动编码的好处，它们保证消除转录劳动，实现向ICD-10的无缝过渡，取消“出院，而不是最终收费”的日子，并创建电子表格香格里拉，以改善整体人口健康。

然而，怀疑者认为，许多医生最终发现自己每天多记录一两个小时，看的病人更少了。

结果因电子病历、个体医生适应和专业而异。
然而，一些医生报告说，由于花在记录而不是看病上的额外时间，他们每年的个人收入损失了7.5万美元或更多。这可能会导致质量和收入周期问题，因为医生无法校对自己的工作和/或找到最小化文档时间的捷径。反过来，这可能导致糟糕的病人护理，增加的索赔拒绝，以及财政年度结束时的财务痛苦，因为未被拒绝的索赔与付款人一起以微不足道的价格结算。

为了优化认证的电子病历，必须在技术和人类互动之间取得平衡，以有效地创建全面准确的临床记录，特别是因为医生的年龄、适应能力和专业差异很大。

尽管文员在50年前就被转录员所取代，但由于缺乏以医生为中心的电子病历工作流程的灵活性，文员成为了一种流行的选择。EHR供应商不能推荐转录，因为大多数承诺消除这些成本。一家外包公司的高级经理(要求匿名)说，他有一个选择:要么向供应商出售他们想要的东西，要么花大量时间和金钱教育他们为什么抄写员的成本效益不如转录员。那家公司发展得相当不错，因为它选择提供抄写员来满足市场需求。

如果在ehr驱动的认证市场中似乎有一件事是确定的，那就是ICD-10文档将是一个挑战。ICD-10在以医生为中心的文档创建工作流程中增加了特异性，其实时影响可能会改变游戏规则。希望它能像电子病历供应商声称的那样顺利，但也有很多人持怀疑态度。

向ICD-10过渡
准备并最终过渡到ICD-10提出了不可避免的劳工问题。除了编码员培训之外，系统配置工作(即使技术平台没有升级)、收费系统的重新校准以及收入周期工作流测试都是令人望而生畏的任务。

不幸的是，在设定第一个目标日期时，那些对内部团队成员最积极主动的组织，最终最有可能付出最高的代价。参加过早期ICD-10培训课程的工作人员很可能需要在10月1日截止日期之前参加进修课程。

大多数外包供应商与内部团队处于同一条船上，员工处于不同的准备阶段。然而，对于供应商来说，好消息是，当供应商开始双重编码时，预计短期内劳动力支持的爆炸式增长可能是针对ICD-9编码的，因为内部员工将专注于加快ICD-10的速度。

因此，一些供应商意识到，如果没有外部帮助，将很难驾驭双重编码，这使其成为证明其服务价值的机会。因此，这项工作本身就有望帮助加速从完全内部部门到某种程度上共享内部/外包劳动力模式的巨大转变。

值得注意的是，与目前转录外包市场的主要关系是全部门外包相比，外包编码关系主要局限于部分外包或仅溢出。与许多第一阶段外包转录关系类似，提供商组织倾向于在获得足够的信任之前先试水。这种关系的双刃剑意味着买家在限制风险，而供应商则在分散资源，以适应不同平台配置的小批量。

现状如何
外包转录和编码服务市场目前的混乱局面，一方面受到电子病历和ICD-10认证运动的影响，另一方面也受到技术和服务供应商之间持续斗争的影响，这些斗争使HIM和IT部门相互竞争，以实现利润最大化。

这些联合力量的一场代表性战斗发生在一家供应商的校园里，在提出太多例外情况后，HIM部门的代表“未被邀请”参加正在进行的电子病历实施会议。这个决定背后的逻辑是，由于认证的电子病历运动显然是一个IT目标，而且新的工作流程在纸上很容易遵循，因此该项目不需要HIM的输入。然而，一旦医生做什么和不做什么的现实开始发挥作用，医疗卫生部门就需要收拾残局了。

即将到来的ICD-10的过渡承诺同样混乱。尽管编码人员、技术和财务工作流程已经经过测试，但实际的日常问题不会完全暴露出来，直到医生脱离测试模式，他们的文档创建效率和相应的下游收入周期管理结果随着时间的推移得到验证。

在所有情况下，临床文档的成功来自于在可用人员和技术之间找到适当的平衡，无论是内部的、外包的、在岸的、离岸的，还是某种组合。在所有可能的情况下，外包HIM服务供应商的成功将取决于谁能够主动地最好地适应不断变化的市场条件。同样的道理也适用于负责让这一切运转起来的HIM董事。

- Dale Kivi, MBA, FutureNet业务发展副总裁，在临床文档行业有20年的经验，经常发表关于转录和编码工作的成本、质量和周期管理问题的作者和会议演讲者。