2011年8月15日
瞄准准星
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十三卷第十五页。10
了解恢复审计承包商发现最吸引人的目标是什么。
恢复审计承包商(RAC)项目可能已经开始缓慢,但承包商目前的恢复速度一点也不慢。
根据医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)最近发布的一份状态文件,从2010年第四季度(当时收取了近7600万美元)到今年1月至3月(收回了1.62亿美元),rac收取的超额付款总额增加了一倍多。自2010财年永久RAC项目开始以来,承包商已经收回了超过3.13亿美元的多付款项。
“随着rac在审查过程中变得更加精明,设施可以放心,这些数字将继续增加,”宾夕法尼亚州韦克斯福德合规概念公司咨询部门的高级主管Donna D. Wilson说。beplay最新备用网站“在以往RAC拒绝的基础上实施流程改进方法,将使设施在未来减少RAC拒绝。”
马萨诸塞州尼德姆(Needham) Craneware InSight的高级副总裁凯伦•鲍登(Karen Bowden)说,大多数(如果不是全部的话)医院都感受到了审计增加的冲击。在过去的几个月里,特别是自从医疗必需品审计开始以来,记录申请激增。她补充说,许多医院在2010财年没有收到申请,或者可能只有总记录限制的一半,现在他们发现自己面临着大量涉及最高记录限制的申请。
“这是一场运营噩梦。你的请求数量可能在一夜之间激增,然后你就陷入了危机。如果你从每45天30个记录增加到250个记录,这将对你的工作量产生重大影响,”AHIMA专业实践资源经理Kathy DeVault, RHIA, CCS, CCS- p说。
Bowden说,随着时间的推移,随着医院改进他们的文档和编码过程,希望rac的回报会逐渐减少。然而,她补充说,目前,rac正在审查历史索赔数据,通常会有大量错误等着他们。
威尔逊说:“让我们也记住,rac仅限于三年的回顾期,从2007年10月1日或之后支付的索赔开始。”“要求记录或赔偿的时间不应超过支付索赔之日起三年。随着时间的流逝,RAC回顾的日期也在流逝。”
区域优先级
好消息是,最近发布的CMS状态文档提供了一些关于哪些问题引起rac兴趣的见解。这份一页纸的文件列出了2010财年至2011年3月每个RAC的主要超额付款问题,并简要描述了每个问题及其合规性含义。beplay最新备用网站
Craneware的医疗保健顾问威廉·马尔姆(William Malm)说:“通过一些权宜之计,所有这些错误都是完全可以预防的。”
例如,96小时以上的呼吸机支持是a地区的首要超额支付问题。根据CMS,供应商不正确地增加了呼吸机小时数,导致了更高的报销。
鲍登说,rac在收回与此相关的资金方面往往相当成功,因为他们能够审查文件并核实患者在机械通气上花费的小时数。她补充说,当文件反映的时间少于96小时时,这是一个相当直接的否认。
鲍登说,rac也可能只是根据居留时间长短来筛选和拒绝申请。例如,一个在医院呆了三天的病人不可能接受96小时的机械通气。
Craneware目前正在将编辑纳入其账单洗涤器中,以捕获这些类型的明显错误。该编辑将提示编码验证器验证住院时间为4至5天的患者的呼吸机小时数。当编码员报告在三天(或更短)的停留时间内通气96小时以上时,编辑将拒绝该代码。
马尔姆说,除了纳入编辑之外,医院还可以通过仔细查看可能并不总是清晰或一致的呼吸记录来加强合规性。beplay最新备用网站他补充说,例如,在一些医院,与通气时间和呼吸管理相关的文件分散在病人的记录中(例如,在急诊科笔记、单位流程表、护理笔记中),这使得编码员很难跟踪病人接受机械通气的总时间。
威尔逊说,编码员经常仅仅根据医生的病程记录和/或医嘱来计算呼吸机的小时数,这也可能描绘出不完整的画面。
马尔姆说:“应该有一个单独的呼吸小时表,记录病人使用呼吸机的实际小时数,以及他们插管和拔管的时间。”“我认为,rac和mac(医疗保险行政承包商)之所以如此成功,是因为在政策和程序方面确实没有基础设施。”
他补充说,医院的合规政策和beplay最新备用网站程序应该指定这些信息在记录中的准确位置,以便编码人员确切地知道在哪里找到它。
编码员还应该审查扩展编码诊所与机械通气相关的指导,DeVault说。例如,根据编码诊所在美国,如果病人被放置在t形支架上,即使他或她可能与呼吸机断开连接,他或她仍然被认为是插管的。另一个编码诊所编码员可能忽略的事实是,如果患者接受冠状动脉旁路手术并在术后直接进行机械通气,除非患者在术后48小时内继续接受通气,否则通气不单独报告。
此外,医院可以审核以下六个诊断相关组(drg),其中包括96小时以上的呼吸机支持:
•003,体外膜氧合或气管切开术加机械通气96+小时或主要诊断,面部、口腔和颈部有主要手术室手术除外;
•004,气管切开机械通气96小时以上或除面部、口腔和颈部外的主要诊断,无大的手术室手术;
•207,呼吸系统诊断,呼吸机支持96+小时;
870,败血症伴机械通气96+小时;
大面积烧伤或全层烧伤,机械通气96+小时,植皮;和
大面积烧伤或全层烧伤,机械通气96小时以上,无植皮。
专家表示,在审核这些drg时,编码人员或编码经理应该问以下问题:
•这些drg的体积是多少?德沃表示,总体而言,交易量应该相对较低。“喉部只能维持气管内插管很长一段时间,如果医生认为这将是长期的,病人通常不会在呼吸机上呆太久,就会接受气管切开术。”所以你不应该看到这些drg的高销量。”
机械通气时间的记录是否清晰一致?
•医院是否使用呼吸流程表,并在记录中指定一个特定位置存放这些信息?
•程序员能理解吗编码诊所机械通气相关指南?
德沃特说,无论你所在的地区如何,监测这些drg都很重要。“无论您的RAC是谁,任何组织都有机会确定您的做法是否正确。DRG的变化(从少于96小时到96小时以上)意义重大,所以你真的要确保你的做法是正确的,”她说。
在B地区,最主要的多付问题是与主要诊断无关的广泛的手术室程序。根据CMS,错误发生在医疗服务提供者提供不正确的主要和/或次要诊断,导致不正确的医疗保险严重程度DRG分配。与本问题有关的可持续发展目标包括:
•981,与MCC的主要诊断无关的广泛的手术室手术(主要并发症/合并症);
•982,与CC的主要诊断无关的广泛的手术室程序;和
•983,与主要诊断无关的广泛手术室手术,无CC/MCC。
“CMS写这篇文章的方式是,这些DRGs不应该发生。这并不总是正确的。这就是这些drg存在的原因,”鲍登说。她说,例如,一位因胸痛而入院的患者从床上摔下来,最终需要髋关节置换,这可能属于这些DRGs之一。这是因为髋关节置换术——一个大范围的手术室手术——与胸痛的主要诊断无关。
编码器有时会陷入麻烦的地方是,他们完全依赖于允许他们计算假设DRG场景的编码器。Bowden说,编码人员使用这些信息来选择产生最高DRG的主要诊断。她解释道:“编码审核员应该在索赔前100%检查这些情况,以确保没有人在DRG软件中使用优化器来不恰当地分配错误的DRG。”
威尔逊说:“这种二级复查也有助于确保诊断被适当地编码和排序,特别是当两个或更多的诊断符合主要诊断的定义时——即,经过研究,患者入院的原因。”她指出,这是一个灰色地带,许多rac已经成功地收回了资金。
在C区和D区,最主要的多付问题是相同的:住院期间提供的耐用医疗设备、假肢、矫形器和用品(DMEPOS)。根据CMS,供应商不恰当地收到单独的DMEPOS付款时,受益人是在覆盖的住院期间。
根据医疗保险索赔处理手册,第20章,第110.3节(第58页)和210节(第88页),“当DMERC索赔的服务日期属于住院期间时,CWF拒绝包含DMEPOS HCPCS代码的DMERC[耐用医疗设备区域承运人]索赔。”
医院在提供与设备相关的服务时,必须在住院索赔中包括DME费用。因此,医院在DME计费过程中发挥着重要作用,马尔姆说。他说,当医院提出住院病人的索赔要求,其中有一个外科手术需要矫形器或假肢,而且索赔要求上没有列出该供应的费用时,就应该提出警告。
“如果索赔没有收费,这应该是一个直接的线索,医院不应该发出索赔。医院需要和供应商合作找出是谁开了二甲醚的账单。医院和供应商都有责任,”马尔姆解释说。
德沃说,编码员和编码经理可以通过与物料管理部门建立沟通渠道,在内部协调工作。她说,询问充电器设置是否正确,或者是否基于不了解医疗保险计费复杂性的DME设备代表提供的错误信息。
马尔姆说,四个rac中有两个将DMEPOS确定为首要问题这一事实并不令人惊讶。“二甲醚是一个众所周知的欺诈和滥用领域。我希望看到更多的DME行动,因为rac继续在该领域找到越来越多的资金,”他说。此外,他指出,司法部和其他调查机构已作出具体努力,解决与二甲二胺有关的欺诈和滥用问题。
另一方面,鲍登惊讶地发现二甲醚名列榜首。她说:“我知道这是一个真正的问题点,但令我惊讶的是,这是这两个地区的头号问题。”“似乎有更多的资金和问题需要解决。”然而,她也同意,随着时间的推移,DMEPOS审计可能会增加,甚至可能变得更加自动化,如果他们还没有这样做的话。
保持准备
一般来说,医院可以使用状态文件指导RAC的准备工作;然而,专家表示,现实情况是,他们仍然面临着一个艰难的过程,这往往是他们自己独特的设施所特有的。
“我们在一个系统中,从一家医院到另一家医院的RAC评估方面看到了明显不同的问题。每个医院都需要根据自己的模式和DRGs来进行编码和医疗需求,”Bowden说。“医院现在从他们使用的任何报告工具中获得了相当多的数据,以便能够查看DRG的模式,有多少病例没有发现,有多少病例被拒绝,有多少病例能够推翻,以及在什么程度上推翻。”
德沃说,尽管上诉的总体成功率很高,但许多医院并没有投入必要的时间和/或资源来启动上诉程序。她补充说,虽然不是所有的否认都适合上诉,但医院不应该想当然地认为RAC是正确的。
鲍登说,医院确实需要仔细研究他们不能上诉的病例类型及其原因,因为这是合规风险的一个很好的指标。beplay最新备用网站
与此同时,随着RAC项目的发展,编程教育仍然是最重要的,Bowden说。她补充说,过度依赖计算机化的编码工具和辅助工具可能不利于编码合规,特别是在涉及到优化drg的时候。beplay最新备用网站
“当我管理程序员时,我一直担心的一件事是他们对编码工具的依赖。有时他们不知道自己什么时候得到了错误的答案。鲍登说:“他们无法识别出一些不合理的事情,因为你在没有弄清楚问题是什么的情况下被引导到决策树下。”
Malm说,医院应该把投资于编码教育以及加强政策和程序作为头等大事,他预计下一个重大的RAC运动将与护理质量有关,作为基于价值的采购计划的一部分。
Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑,专门研究HIM、医疗编码和医疗监管主题。