2013年8月
远程医疗的发展
苏珊·查普曼
郑重声明
第二十五卷第十一页
在所有医疗保健似乎都处于转型阶段的时候，没有任何地方的变化比这个“偏远”地区的变化更大。
远程保健，即利用通信技术提供护理、咨询和信息，正在美国各地成为一种更广泛接受的做法，为居住在农村地区或无法由提供者亲自就诊的患者提供保健服务。
爱泼斯坦·贝克尔·格林律师事务所(Epstein Becker Green)负责医疗保健和生命科学业务的高级律师ren
报销问题
虽然远程保健的报销领域正在发展，尚未很好地建立起来，但提供者可以通过私营保险公司、联邦医疗保险和联邦医疗补助计划以及州伙伴关系获得某些服务的补偿。据卡西说，医疗保险的远程医疗福利并不是最理想的。他说:“从2011财年开始，用于远程医疗的资金只有600多万美元，这只是沧海一粟。”“如果你不是生活在这个国家的大部分农村地区，根据医疗保险，你可能没有资格。你必须是在不包括在大都会统计区或联邦指定的农村卫生专业人员短缺地区的县就诊的患者。”
在这两个标准之外，患者只能通过某些部位进行治疗。“如果患者满足前两个要求，那么他们必须在8个地点中的一个出现，例如医院或农村卫生诊所，”卡西解释说。然后，患者必须由特定的提供者进行治疗，例如执业护士或临床心理学家。只有某些代码被覆盖，通常是行为服务，因为政府认为远程医疗很适合这个领域。这些要求严重限制了联邦医疗保险的支出。”
医疗补助计划提供了比医疗保险更大的灵活性，但在医疗补助计划如何覆盖远程医疗服务方面没有统一。“最后一次检查，40多个州为远程医疗服务提供一些报销，有些州的覆盖范围更广，”卡西说。“加州可能是最昂贵的。其他州的限制更严格。这样一来，医疗补助计划就面面俱到了。不过，好消息是，美国至少有80%的州为远程医疗提供了一定的保险。”
今年4月，蒙大拿州和亚利桑那州分别成为第18个和第19个颁布立法，要求私人医疗保险覆盖远程医疗的州。“新的亚利桑那州远程医疗平价立法要求保险支付方赔偿创伤;燃烧;心脏病;传染病;心理健康;神经系统疾病，包括中风;亚利桑那州梅奥诊所远程中风和远程神经病学项目主任、远程医疗领域的先驱、神经学家Bart Demaerschalk医学博士说:“在农村地区对患者进行的皮肤远程医疗咨询与面对面护理相同。”“五年前，我们几乎没有能力向政府和非政府支付者寻求报销。我们发展远程医疗的唯一途径是引入一种模式，让医院付费订阅。 Now, as more states embrace telehealth, particularly to benefit underserved communities, the reimbursement landscape is clearly changing.”
尽管取得了进展，但仍有偿还障碍需要清除。“我们听到了很多与这些新法规相关的操作问题，”卡西说。“虽然他们需要保险，但他们不要求保险公司支付相同水平的费用。许多从业人员和机构在提交远程医疗服务索赔时遇到了适当支付的问题，主要是因为许多保险公司系统没有足够的设备来接受远程医疗代码。所以这些新法律是好消息，但还有很多操作问题必须解决，以确保支付。”
卡西指出，在远程医疗报销方面，一些保险公司比其他公司更先进。许多保险公司正在测试交付模式，一些大型保险公司开始意识到远程医疗实际上可能具有成本效益，并为医生提供另一种日常监测病人的方式。他说:“临床交付项目可以更好地监测患者，提供更多的接触点和更好的沟通。”“正因为如此，在过去的五年里，我们看到远程医疗的总体覆盖率大大提高。”
Roy Schoenberg医学博士、公共卫生硕士、American Well Systems总裁兼首席执行官指出，一些私营保险公司已经开始在州法律要求之前覆盖远程医疗。“Wellpoint公司公开表示，‘不管州政府的要求如何，我们都将承保。我们的病人需要它;我们将付钱给医生，让他们通过远程医疗照顾我们的病人，只收取共同费用。”“其他支付方也在不同程度上效仿。最重要的是，我们看到大多数私人保险公司都在覆盖远程医疗。各州的要求正朝着同样的方向发展，但方向不同:私人保险公司必须为远程医疗提供保险，因为居民缺乏可用的医疗服务，无论是地理上的还是医生短缺。此外，已经有一系列联邦立法使远程医疗成为医疗保健服务的一部分，医疗保险现在正在重新评估如何补偿提供者。”
风险评估和医疗事故问题
勋伯格认为，远程医疗面临的最大挑战之一是明确它可以安全提供的医疗保健服务范围。他说:“我们已经使用远程医疗为患有支气管炎、皮疹和尿路感染等简单疾病的患者提供及时的护理，但想想那些患有慢性疾病在家的患者、手术后躺在床上的患者、癌症患者，甚至是那些因为保险的免赔额很高而避免或推迟必要护理的患者。”“远程医疗利用现代技术为他们提供医疗保健。这显然不是处理车祸或心脏病发作的正确方法，但如果使用得当，它可以在整个医疗服务领域创造奇迹。”
Demaerschalk说，减轻远程医疗相关风险的最佳方法之一是随着新关系的发展而解决这些风险。他说:“当一个人第一次与新客户——医院、提供者和病人进行互动时，应该在一开始就抓住机会，检查和减轻与医疗保健实践相关的风险。”“尽管远程医疗联系是虚拟的，但它应该像我们处理面对面互动一样概念化。提供者需要有适当的资格、特权和许可来评估和治疗患者，并应以与他们在床边相同的方式行事。咨询必须有文件记录，医院或诊所与提供者之间必须有合同关系，包括支付合同。所有这些我们在面对面的世界中有时认为理所当然的事情，我们必须在远程医疗关系中更仔细地检查。”
Demaerschalk补充说，患者必须充分了解远程医疗过程及其相关的风险和局限性，并在会诊前签署所有同意书。
德梅尔沙尔克说，在他的专长中风方面，远程医疗事故索赔很少，部分原因可能是这项技术可以帮助快速评估和治疗紧急病例。他说:“并没有像神经学家担心的那么多远程医疗事故索赔。”“事实上，最近有一种趋势是，选择不参加中风远程医疗网络的社区医院的医疗事故索赔越来越多。在某些情况下，患者和患者家属对这些设施采取了行动，因为它们既没有为急诊病例提供直接护理，也没有提供虚拟的神经护理。社区医院选择不参与地区性的远程中风护理系统，即使存在这样的系统，在医学法律上也变得越来越脆弱。”
远程治疗的扩展
远程医疗领域是动态的，医生和研究人员正在研究如何为它提供更广泛的好处。医学博士伯特·巴尔加斯(Bert Vargas)就是这样一位研究人员，他是凤凰城梅奥诊所(Mayo Clinic)的神经学家，正在探索远程医疗咨询的新用途，并与更广泛的患者进行互动。作为脑震荡研究方面的专家，巴尔加斯领导的一个研究小组最近开展了一项关于远程医疗在场外诊断足球运动员脑震荡方面的效率的研究。在这项研究中，一名远程神经学家使用便携式或机器人设备对可能头部受伤的球员进行神经系统检查。
“在高中水平，很多时候没有医生或团队教练来评估可能发生的脑震荡，”巴尔加斯说。“通常情况下，由教练、裁判或家长来评估情况，导致无数高中和初中的球员被忽视，没有得到适当的对待。不幸的现实是，这个年龄的孩子更容易受到脑震荡的影响，而这一弱势群体面临着得不到适当照顾的风险。”
根据Vargas的说法，远程医疗单元被用作亚利桑那州农村脑震荡的一般神经病学咨询的一部分。这些设备，其中一些是机器人，有视频监视器和高科技摄像头，可以远程控制，让医生与病人互动并评估病人。
“目前，我们使用的许多设备都是固定的。我们目前正在开发的是一种方法，通过这种方法，我们可以在大学体育赛事的场边放置一个移动机器人装置，”巴尔加斯解释说。“在受伤时，我们希望能够将机器人直接移动到球员身边，观察球员，并在必要时与在场边进行面对面评估的队医或教练一起进行我们自己的评估。当受伤的球员需要在一个安静、更隐蔽的地方进行评估时，他或她通常会被带到训练室。一个机器人装置可以让我们跟随这名球员进入训练室，并让我们进行评估。”
由于这些单位是可移动的，它们将能够与团队一起旅行。至于谁来决定采取何种行动，巴尔加斯说，目前仍保持现状。他说:“通过让队医和教练对球员是否能重返比赛有最终决定权，我们能够维持护理标准。”“我们希望面对面评估玩家的人员和远程工作人员之间能够达成高度一致。”
瓦加斯继续解释说，他和他的同事们希望了解的是，他们是否能够准确、安全地进行远程脑震荡诊断，并建议球员何时可以安全重返赛场。他说:“目前还没有人能够确定远程医疗对重返赛场问题的安全性。”“我们的问题是，通过远程医疗，我们能否确定一个人什么时候是正常的，而不是什么时候是不正常的。一旦我们有了更多的经验，那么我们希望能够将这种治疗方法扩展到那些缺乏技术和卫生保健人员的农村高中。
行业的未来
勋伯格认为，在远程医疗领域有几个有趣的发展趋势。“推动远程医疗的动力通常是围绕成本而不是获取。关键的驱动原则是在财政上更负责任。”“随之而来的是让病人的生活更轻松的新机会。例如，对于患有充血性心力衰竭或行为健康问题的患者来说，去看医生并不容易。远程医疗对病人和照顾他们的系统都有好处，这是一种罕见的双赢。
他继续说道:“所以现在我们需要将其从新奇扩展到可扩展的基础设施。”“更根本的是，我们需要一个经纪系统，可以让病人在虚拟的实时情况下找到一个可用的医生，而不管病人和医生各自在哪里。”
这样做的一种方法是使远程保健成为负责任的保健组织(ACOs)的一部分。勋伯格说:“在这种新的保险模式下，医疗服务提供者对他们的病人小组的结果负有经济责任。”“如果患者可以从频繁的随访中受益，提供者可以利用远程医疗更接近这些患者。医疗服务提供者、他们的办公室工作人员，甚至是他们下班后的陪护伙伴，都可以根据自己的判断方便地联系到他们，他们的病人可以使用他们的智能手机、平板电脑或网络浏览器来进行这些随访。最后，由于远程医疗系统自然地与医疗记录、资格系统、支付处理、电子处方等相连接，具有讽刺意味的是，它们允许每个人花更多的时间在一起。这是医疗保健服务的一个美丽新世界。”
勋伯格警告说，管理病人的期望是关键。“远程医疗不会‘零售’医生，”他说。“病人不能刷一下信用卡就指望医生给他们开自己喜欢的药。在远程医疗中，就像亲自就诊一样，患者获得的是医生的时间和注意力，而不是那次就诊的结果。在任何情况下，医生都不应该被迫诊断和/或开处方，他们的报酬也不应该与此挂钩。”
专家们一致认为，重要的是要就远程医疗达成共识，决定它能做什么，不能做什么。预计未来几年将是过去二十年中远程医疗技术和立法最有趣和最富有成效的一年。“在接下来的三年里，各州将会有更多的活动，这是由许多外部力量推动的，”卡西说。“许多卫生组织都对少数民族的健康感兴趣，许多少数民族立法者认为远程医疗是帮助减少少数民族社区健康差距的一种方式。我们看到州立法机构正在承受巨大的压力，这可能会给整个行业带来变革。”
勋伯格补充道:“我们还看到远程医疗在基础设施层面受到欢迎。就生产医疗设备和实践管理系统的公司而言，其中许多公司正在采取措施，将远程保健技术引入其产品中。这是有意义的，并且是对远程医疗对医疗保健行业有多么宝贵的重要认识。它颠覆了病人四处奔走寻求所需治疗的古老模式。在科技的帮助下，医疗保健第一次回到了家里。这项技术将重新绘制整个行业的地图。”
-苏珊·查普曼是洛杉矶的作家和作家。
