2012年7月30日

RAC的挫折依然存在
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
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虽然审计过程让许多人感到愤怒和烦恼,但有一些策略可以帮助减轻痛苦。

2012财年第一季度,美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)的“永久恢复审计承包商”(RAC)计划在许多领域已经成熟,其中包括约14.5亿美元的不当支付和数十万次审计。然而,关键程序仍然使接收数千份医疗记录请求和还款要求的医院感到相当沮丧。

Sharon Easterling, MHA, RHIA, CCS, CDIP, RAC咨询公司Recovery Analytics总裁兼首席执行官表示:“我可以说这个过程正在进行中。”“无论情况如何,我们都必须这么做。医疗服务提供者只是在保持或试图保持记录请求、拒绝以及我们必须写的上诉的速度。”

伊斯特林目前的客户包括卡罗莱纳医疗保健系统,她曾在那里担任企业RAC部门的助理副总裁,她说RAC流程已经有所改进,包括提供更多关于医院收到的请求和拒绝的细节。此外,她还表示,“似乎rac已经为他们的游戏增加了评论者,所以他们在编码方面比我们最初看到的更有经验,至少在我工作的地区是这样。”

然而,挑战仍然存在,包括RAC临床审稿人经验不足和自动化信息流,Easterling说“仍然需要努力”。我认为这与提供者推迟他们需要看到什么才能将信息交付给rac有很大关系。它不一定与电子病历的使用有关,因为我们主要谈论的是请求或拒绝本身的信息。”

RAC的beplay体育中心官网数字
根据CMS的数据,从2009年10月到2011年12月,rac共收取了12.7亿美元的多付款项,退回了1.837亿美元的少付款项。考虑到医院每年收到的信息请求量、支持RAC流程所涉及的成本以及未能充分辩护索赔所带来的潜在财务影响,很容易理解为什么医院对来自RAC的信息不足越来越感到沮丧。

根据美国医院协会的最新报告RAC在Trac项目中,59%的参与医院表示,他们没有从CMS或其承包商那里得到任何关于如何避免支付错误的教育,近50%(比上一季度显著增加)的医院表示,“没有收到要求信”是RAC过程中最大的问题。

RACTrac还报告称,截至3月份,87%的参与医院经历了一些RAC活动。大多数公司的医疗记录请求也大幅增加,其中三分之二最终被发现没有不正当支付。截至2012年第一季度,总共有43亿美元的联邦医疗保险(Medicare)支付用于医疗记录申请。

否认索赔的情况也显著增加。2012年第一季度,拒签总额达7.41亿美元,几乎是2011年第四季度的两倍。医院报告称,第一季度平均有83起上诉被拒绝,其中75%最终成功。然而,近四分之三的上诉索赔在上诉过程中被搁置。

“现在这是一个瓶颈。上诉在那里搁置了几个月,远远超过了规定的时间,然后慢慢地滑落。伊斯特林说:“我们看到,决定的涓涓细流,随之而来的是巨大的飞跃。”“这种收缩肯定发生在医疗保险行政承包商和合格独立承包商的层面。他们需要更多的人力来及时处理这些申诉。”

对于历史索赔而言,陷入上诉过程尤其成问题。据印第安纳州康纳斯维尔市费耶特地区卫生系统的主管维琪·霍普金斯说,B区RAC的CGI技术和解决方案目前正在审查2009年和2010年的索赔。“如果他们正在查看旧的索赔……而CGI确定索赔不符合住院状态,但确实符合门诊标准,那么申请限制已经超过,因此我们无法重新提交更正的索赔,这将导致收入损失。”它应该改变为与审查期相等,”她说。

截至2012年第一季度,医院报告了50,395次自动拒绝和124,055次复杂拒绝。总共RACTrac参与者报告说,截至3月,RAC收到了447,523份医疗记录请求。

Donna D. Wilson, RHIA, CCS, CCSD, Compliance Concepts, Inc .的高级主管表beplay最新备用网站示,RAC活动的巨大数量迫使许多客户医院实施和改进他们的内部实践,因为“被越来越多的记录请求和超额支付要求所淹没”。虽然我只能假设康复审计公司已经增加了各自审计人员的数量和资格,但我知道许多医院已经成功地获得了额外的资源或预算资金,专门用于他们的RAC流程。”

最新的RACTrac报告似乎证实了这一点,55%的医院表示,他们在2012年第一季度管理RAC流程的费用超过1万美元,34%的医院花费超过2.5万美元,7%的医院花费超过10万美元。

威尔逊说:“虽然我不断听到我们的许多客户发现了非常可疑的审计结果,但与RAC项目早期相比,它们出现的频率似乎要低得多。”“坦率地说,医院似乎更能接受不利但适当的超额支付决定,而不太愿意为了上诉而浪费可能浪费的时间。”不幸的是,许多MAC和qic级别的上诉似乎仍然没有结果,只有alj(行政法法官)有助于推翻RAC的错误决定。”

沟通问题比比皆是
Fayette是一个在收到赔偿请求时大幅减少上诉数量的组织。它之所以采用这一策略,部分原因在于Blue & Co, LLC的指导,Blue & Co, LLC是一家会计公司,在编码、审计、财务控制和其他影响RAC性能的问题上与医院合作。110张床位的急症护理医院,包括一个30张床位的青少年精神科,每45天收到RAC提供12份或更多记录的请求。Fayette使用RAC审计的结果来强调临床文件需要改进的领域。

虽然减少申诉数量使申诉流程更加顺畅,但在沟通这一关键领域,人们的挫折感仍然很高。“在(30天的)讨论期内,缺乏明确性和指导。当您调用CGI时,您需要在队列中等待很长一段时间,然后必须留下信息。大多数时候没有人给你回电话,”霍普金斯说。“如果CGI需要一份文件或澄清,他们需要几天的时间才能回复你。很难进行讨论或反驳决定。通常情况下,我们现在只是等待要求信,把钱还回去,然后通过CMS提出上诉。”

与康诺利医疗保健、C区RAC和州MAC Cahaba政府福利管理人员的沟通不足是一个卫生系统非常熟悉的挑战。根据其要求匿名的首席住院审计员的说法,“RAC在我们传真了我们的讨论请求以及我们的支持文件之后,在讨论期间经常没有回应。……我们还看到,在讨论期间开始的被推翻上诉的通知不一致。”

另一个令人沮丧的原因是,在1月份CMS将签发这些信件的责任从康诺利转移到Cahaba之后,Cahaba决定莫名其妙地从其需求信中删除患者控制号码。根据首席住院审计员的说法,澄清要求通常会导致医院在RAC和MAC之间来回转诊,造成僵局,最终“意味着我们这边需要更多的侦探工作和更多的调查时间”。

对于提交司法司法一级的案件,向C区设施提出的上诉可能需要长达18个月的时间才能解决。然后,它必须追踪从Cahaba收回的还款,以确保ALJ和MAC之间的沟通是成功的——所有这些都是为了保留它最初五年前收到的钱。

专注于持续改进
虽然挫折感仍在继续,但rac已经进行了几项关键的流程改进。例如,Connolly改进了提交医疗记录的流程。根据C区设施RAC协调员的说法,该设施现在可以通过其信息发布供应商以电子方式提交记录,而不是从电子病历中打印记录,并通过可追溯服务产生额外的快递费用。

另一项改进是,需求信现在直接从Cahaba到达。她说:“由于MAC负责收集与(RAC)发现的拒绝相关的资金,因此为什么要求函最初不是由MAC发出的,这一点从来都说不通。”

事实上,找到与mac合作改善付款和还款流程的方法,在几个改进愿望清单中名列前茅。伊斯特林指出,根据ANSI 835汇款通知交易协调付款是一项特别重大的挑战。此外,管理还款的最佳方式仍然存在困惑:支票、补偿还是抵消。

虽然伊斯特林支持财政补偿是解决财务问题的最无缝的方法,但她知道,要让医院克服与此过程相关的恐惧,教育是必要的。“与mac合作,有机会使付款和还款的流程更清晰。这是供应商需要继续讨论mac和CMS的问题,”她说。“提供商正在努力处理(835电子汇款建议交易)PLB(提供商杠杆调整)部分的所有这些数据,并试图找出他们的钱在哪里。要弄清楚这笔钱用在哪里,是多付还是少付,简直是一场噩梦。”

至于这个问题的答案,伊斯特林和其他人一样感到困惑。“我不确定答案是什么。这是一个复杂的过程,要想把这样一个复杂的过程付诸行动,就需要考虑如果发生这种或那种情况会发生什么,”她说。“我们只是在做一些需要持续改进的事情。”

帮助自己
尽管许多医院在试图解决整个过程中rac特有的问题时,仍然存在一些问题,但他们可以采取一些行动来帮助促进改进。一是确保他们正在分析拒绝,并利用这些信息来根除内部弱点。

除了启动临床文件改进计划以确保文件准确地支持正在提交的索赔外,Fayette还创建了一个数据库来跟踪趋势、问题和结果。

“一些医院正在使用软件来跟踪和趋势,但我们使用我们创建的访问数据库来跟踪所有请求,跟踪问题,包括拒绝的原因和医疗必要性,”霍普金斯说。“对于结果,重点是确保没有错过关键的最后期限,确保所有要求的文件都按时发送,并及时收到结果信。”

在伊斯特林的推荐列表中,流程改进也名列前茅。特别是,她建议跟踪从患者进入医院到出院的信息,以确定弱点,并将行动映射回具体的拒绝或少付款。

对于拥有内部资源的医院,她还建议成立一个部门,专门负责管理所有政府审计。这消除了从HIM、编码和案例管理中管理RAC请求的负担,并确保响应请求的个人精通时间框架、流程和法规要求。

她说:“如果你不能在内部管理所有的事情,可以利用外部机构来帮助处理申诉和分析拒绝,这有时需要特殊的技能。”“能够拥有一个跟踪系统,使其能够检测为什么会发生拒绝,这是很重要的,这是今天的设施需要去的地方。”

另一个卫生系统扩大了其人员和跟踪能力,以掌握大量的记录请求和拒绝。此外,通过扩大其外部临床上诉专业知识和法律代理,它可以更好地管理多个上诉级别和CMS承包商的拒绝跟踪,并在各种alj面前进行辩护。它还继续与其MAC密切合作,积极解决内部发现的问题。

该系统的编码审核员表示:“我们努力利用我们的内部专业知识,优化他们的知识和经验,以获得最有效和最高效的结果。”“我们有一个住院和门诊审计团队,负责审查RAC的所有文档和编码相关发现。如果有索赔异常,我们会利用我们的账单专家,并且我们已经与临床专家签订了合同,以协助我们进行医疗需求上诉。你必须找到最适合你的设施的方法,以及你收到的请求和拒绝的数量和类型。”

Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人,专门从事医疗保健和HIT方面的工作。