2009年7月22日

打开一扇门
Selena Chavis著
郑重声明
第21卷第14期,第20页

最近联邦斯塔克和反回扣法的豁免和安全港预计将刺激医生采用电子病历。

对许多医生来说,数字革命在某种程度上是一个进退两难的问题。大多数人都承认电子病历和医疗信息技术领域不断扩大的好处,但从纸张到键盘的转变成本过高,导致许多独立医生在采用电子病历方面落后,导致全国运动处于“匆忙等待”状态。

2006年,联邦政府意识到一种利用私营部门资源的方法,以提供一种绕过斯塔克法和反回扣法的禁令性质的方法,这两项法律以前都过于狭隘,不允许医生从医院和其他医疗机构获得资金支持,这些资金可以帮助采用和实施电子病历。

“根据信息学文献,私人诊所的电子病历的初始实施成本平均在每个提供者4万到6万美元之间,维护成本平均为每个提供者每年5000到10000美元。”John D. Halamka,医学博士,医学硕士,CareGroup医疗保健系统首席信息官(CIO),哈佛医学院首席信息官和技术院长,他补充说,国家卫生信息技术协调员David Blumenthal,医学博士,MPP最近收集的数据得出结论,美国只有4%的临床医生高度使用电子病历。也就是说,他们将使用EHR来完成一些功能,例如定期更新问题列表,为每次遇到的情况创建电子记录,并以电子方式执行所有药物管理(电子处方、药物对账、过敏记录)。

“实施电子健康记录有很多原因:提高质量、临床整合、减少冗余测试,以及利用电子处方等技术提高工作流程效率,”Halamka说。“除非我们的临床医生有一种一致的方式来记录这些数据,否则就不可能有高质量和按绩效付费的报告,因为临床医生会采用他们自己独特的方式来记录问题、药物、过敏和笔记。”

具体而言,斯塔克法律禁止医生将医疗保险病人转介给某一实体,以获得某些指定的医疗服务,包括住院和门诊医院服务,如果医生与该实体有经济关系,除非有例外情况。《反回扣法》广泛禁止直接或间接给予、接受、提供或索取推荐报酬。

2006年8月8日,卫生与公众服务部和医疗保险与医疗补助服务中心建立了一个新的斯塔克例外和反回扣安全港,允许医院和其他潜在的医疗保健实体在2014年之前将电子病历费用的85%捐赠给医生。许多医疗保健组织和各种规模的网络现在都在利用这一规则的放松来吸引医生。通过简化与医院实体的日常工作的连接,医疗机构最终改善了医生的工作流程,并有效地使自己与医生社区保持一致。

一个非常不同的项目
哈佛医学院的教学医院贝斯以色列女执事医疗中心(Beth Israel Deaconess Medical Center)为新英格兰地区的300名私人医生建立了一个大型托管设施,为他们提供基于网络的电子病历。

“自2002年以来,我的IT团队已经使用我们自制的webOMR软件向贝斯以色列女执事医院所有/密切关联的临床医生提供电子健康记录。我们甚至制定了一项医疗执行委员会政策,要求在2008年7月30日之前,所有的临床医生都必须使用电子健康记录。“这与向自有临床医生提供应用程序和基础设施非常不同,后者由我们管理,网络由我们管理。”

该项目于2008年初启动,并于当年夏天正式上线。这项工作的计划围绕10个问题展开:治理、成本建模、分布式用户的计划、管理项目、创建可伸缩的基础设施、人员配置、创建模型办公室、资金、实现和支持。

关于治理,Halamka建议必须平衡许多利益相关者的需求,以确保这类努力的成功。“医院希望支持尽可能多的临床医生最有效地利用其资本预算。社区临床医生希望尽量减少该项目对其实践的财务和运营影响,”他说。“IT人员必须管理他们基于医院的项目和基础设施,同时将他们的范围扩展到新的异地地点。”

认识到需要自上而下的方法,Beth Israel Deaconess医院成立了一个指导委员会,该委员会由医院和医生组织的高级管理人员组成,包括首席财务官、CIO、网络开发高级副总裁和IT项目经理。医生成员包括主席、执行主任和首席医疗官。

还成立了一个咨询委员会,其中包括电子病历的潜在社区医生用户。Halamka指出:“由于这个项目非常具有挑战性,需要经济、信息技术和政治的精确结合,因此治理委员会被专门设立为征求许可、请求原谅和沟通每个里程碑进展的地方。”

项目本身由一名项目主管、一名项目经理、一名项目协调员和一名设计工程师组成,负责管理Beth Israel Deaconess的合作伙伴的运营,包括电子病历供应商eClinicalWorks、托管提供商Concordant、马萨诸塞州电子健康协作组织和安全解决方案供应商Third Brigade。

由于斯塔克只允许医院承担85%的实施成本(不包括办公硬件),因此成本建模是最初的首要任务之一。Beth Israel Deaconess基于信息学数据进行了预测,并估计其300名非自有医生的电子病历实施总成本可能在初始设置和培训方面达到1200万至1800万美元。除了前期费用外,该组织估计,持续的维护费用可能相当于每年150万至300万美元。“斯塔克安全港在这方面提供了一些指导,因为斯塔克将成本分为可以与医院分担的成本和必须由提供者自己支付的成本,”哈拉姆卡说,并补充说硬件和大多数持续成本必须由提供者支付。

其他成本包括与计划、法律和基础设施相关的成本,作为启动成本,这些成本不容易在每个提供商的基础上计算。

地理位置也带来了挑战,在超过450平方英里的173个地点需要考虑300名医生,其中包括许多基础设施和无线网络带宽有限的农村地区。

Halamka说,Beth Israel Deaconess决定将基础设施问题外包,并在商业设施中运行托管电子病历,医生可以通过互联网访问,以避免创建网络或电信连接,并进一步强调没有提供供应商软件的选择。

他指出:“这是实现临床整合和按绩效付费所需的质量措施的唯一途径。”“同样,我们强制要求一个实践管理系统。为异构实践管理系统创建大量接口是一种灾难。”

到2008年底,托管中心已经具备了四个功能。目标是每个月执行六个实践。

根据Halamka的说法,在这个过程中学到的最重要的教训之一是,免费对初级保健医生来说还不够便宜。他说:“许多初级保健医生没有足够的闲钱来支付15%以上的办公硬件费用。”他补充说,贝斯以色列女执事医院正在考虑进一步降低成本的策略。

获得竞争优势
俄亥俄州圣卢克医院(St. Luke’s Hospital)的信息系统主管埃里克·佩伦(Eric Perron)表示,对于无法雇用大量医生的中型社区医院和医疗保健系统来说,利用新的斯塔克安全港条款可以帮助组织获得竞争优势。

“我们与两个大型多系统卫生网络竞争,”他说,并指出该组织只有少数自己的医生。“我们的策略是与医生更紧密地合作。史塔克家的安全港来得正是时候。”

Perron说,当该组织的竞争对手把精力集中在雇佣医生身上时,圣卢克医院看到了与整个托莱多地区的独立医生建立联系的机会。

该项目于2006年启动,2007年与Allscripts签署协议,并在2008年全年实施。Perron指出:“我们总共聘用了10名医生,还有16名正在筹备中。”

该项目并非没有挑战,因为选择合适的系统绝非易事。“你永远不可能在医生之间达成共识。对于医生来说,你真的必须概括他们的需求,”Perron说,他指出每个专业对什么是最好的都有不同的看法。“然而,获得医生的意见至关重要。”

在圣卢克医院的项目团队评估市场时,Perron说,有两家大型电子病历系统已经在医生实践中取得了一些进展。他回忆说:“我们最初认为,也许我们可以同时接待他们,成为每个医生最好的朋友。”他补充说,很快就发现,这样的安排是不可能的。

然后,该组织与一位顾问达成了一致,后者确定了三个最佳系统,可以满足圣卢克医院希望成为100名核心医生的需求。Perron说,最终的选择归结为市场上三个最大的系统,这个计划与许多医生一直在考虑的小型精品系统有很大不同。

他表示:“我们专注于能够容纳大量用户,这意味着我们需要使用大型玩家。”“整合是关键。许多精品系统都做不到这一点。”

与贝斯以色列女执事医院一样,圣卢克医院也面临着硬件升级成本的挑战,这是在一个特定的医生诊所中实施新系统所必需的——根据斯塔克的规定,医院无法承担的成本。

Perron说,当医生们意识到他们要面对的仅仅是1.3万美元的硬件账单时,怀疑的声音在队伍中增加了。他指出:“我们将核心试点项目缩减了不少。”他补充说,试点项目一旦启动,对许多参与其中的医生来说,好处就变得显而易见。“我们的试点医生已经成为我们正在努力做的事情的大使。”

适当的人员配置也成为该进程的效率和效力的一个重要因素。“你真的需要事先适当安排员工。圣路加医院没有这样做,在整个过程中不得不迎头赶上,”Perron说,并补充说,最好使用训练有素的临床医生进行实施咨询和培训。“IT呆子做不到这一点。你可以把护士训练成IT呆子,但你不能把IT专业人士训练成护士。”

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人,她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上,内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅行的所有主题。

电子病历安排的例外情况
捐赠电子病历软件或信息技术和培训服务的医生自我推荐例外情况,必须符合以下条件:

•项目和服务是由供应商实体提供给医生的,如斯塔克法中所定义的。

•软件在提供给医生时是可互操作的。就例外而言,“可互操作”是指该软件能够在各种设置下与不同的IT系统、软件应用程序和网络准确、有效、安全、一致地进行通信和交换数据;交换数据,使数据的临床或操作目的和意义得以保留和不变。如果由卫生与公众服务部部长认可的认证机构在软件提供给医生之前不超过12个月对软件进行了认证,则该软件被认为是可互操作的。

•捐赠者(或任何代表捐赠者的人)不得采取任何行动限制或限制物品或服务与其他电子处方或EHR系统的使用、兼容性或互操作性。

•在收到物品和服务之前,医生支付捐赠物品和服务费用的15%。捐赠者(或与捐赠者有关的任何一方)不资助医生的付款或贷款资金,以供医生用于支付项目和服务。

•医生或医生的执业均不将物品或服务的收据或物品或服务的数量或性质作为与捐赠者开展业务的条件。

•医生获得项目和服务的资格,以及项目和服务的数量或性质,都不是以直接考虑双方之间转诊或其他业务的数量或价值的方式确定的。

•安排为书面形式;由双方当事人签字;详细说明所提供的项目和服务,项目和服务的捐赠者的成本,以及医生的贡献金额;涵盖将由捐助者提供的所有电子病历项目和服务。

•献血者实际上并不知道,也没有轻率地无视或故意不知道医生拥有或已经获得了与献血者提供的相同的物品或服务。

•对于可用于任何患者而无需考虑付款人身份的物品或服务,捐赠者不得限制或采取任何行动限制医生为任何患者使用该物品或服务的权利或能力。

•这些项目和服务不包括医生办公室的人员配备,也不主要用于开展个人业务或与医生医疗实践无关的业务。

•EHR软件包含电子处方功能,通过电子处方组件或与医生现有电子处方系统接口的能力,在提供项目和服务时符合医疗保险D部分的适用标准。

•该安排不违反反回扣法规或任何有关账单或索赔提交的联邦或州法律或法规。

•项目或服务的转让发生在2013年12月31日或之前。

-资料来源:医疗保险和医疗补助服务中心