2009年7月22日
新ABN表格的影响
作者:拉蒙·威利斯，CHCO, CPC-P, CPC-H, CPC-I
郑重声明
第21卷第14期，第10页
从3月1日起，医疗服务提供者(包括独立实验室)、医生、从业人员和供应商开始使用修订后的提前受益人通知(ABN) (CMS-R-131表格)来处理医疗保险支付可能被拒绝的所有情况。此表格取代现有的ABN-G(表格CMS-R-131G)， ABN-L(表格CMS-R-131L)和医疗保险福利排除说明(NEMB)(表格cms - 2007)。(注:熟练的护理机构必须使用修订后的ABN，用于预计只在医疗保险b部分被拒绝的项目或服务)
新表格的附加功能包括:
•一个新的正式名称——《未承保受益人提前通知》更清楚地传达了通知的目的。
•它有一个强制性的项目或服务的成本估算字段。
•它包括一个新的受益人选项，根据该选项，个人可以选择接受项目或服务并自掏腰包，而不是向医疗保险提交索赔。
修订后的ABN是新的cms批准的书面通知，由医疗保险A部分(仅限临终关怀和区域非医疗保健机构)和B部分提供的项目和服务的提供者、从业人员、供应商和实验室发出，并发给参加医疗保险服务收费计划的受益人。新表格不得用于医疗保险优惠计划下提供的项目或服务，也不得用于医疗保险处方药计划(D部分)下提供的处方药;它现在用于履行强制性和自愿性通知功能。
修订后的ABN在以下项目上有法定授权:
•不合理、不必要的服务;
•违反禁止不请自来的电话联系;
•未满足医疗设备供应商的要求;
•事先拒绝提供医疗设备和/或用品;
•监护;和
非绝症的临终关怀病人。
对于法律上不包括在医疗保险范围内的护理(即从未覆盖的护理)或未能满足技术福利要求(即缺乏所需的认证)的护理，不需要abn。但是，对于从未涵盖的护理，可以自愿签发ABN以代替NEMB，例如:
•不符合《社会保障法》第1861条规定的医疗保险福利定义的护理;或
•根据《社会保障法》第1862条明确排除在保险范围之外的护理。
例子包括:
•没有法律义务支付的服务;
•由医疗保险以外的政府实体支付的服务(此排除不包括代表双重资格的医疗补助支付的服务);
•由于战争而需要的服务;
•个人舒适用品;
•常规体检和大多数筛检;
•常规眼部护理;
•牙科护理;和
•常规足部护理。
有关使用新ABN的进一步指导，请参阅“医疗保险索赔处理手册，第30章:金融责任保护”第50.1节。数据从文件的第41页开始，可以在www.cms.hhs.gov /手册/下载/ clm104c30.pdf．
在《社会保障法》的金融责任保护(FLP)条款中，abn的法定权力是保护受益人和医疗保健提供者在某些情况下免于因与医疗保险未支付的索赔相关的意外责任。FLP条款包括以下内容:
•该法案第1879(a)-(g)条规定的责任限制(LOL);
•根据该法案第1842(l)条对医生服务的非分配索赔的退款要求;和
•根据该法第1834(a)(18)、1834(j)(4)和1879(h)条，对医疗设备和用品的已转让和未转让索赔的退款要求。
只有当供应商认为，根据该法第1862(a)(1)条，其他涵盖的物品或服务可能因不合理和不必要而被拒绝，或者该物品或服务根据该法第1862(a)(9)条构成托管时，LOL保护才适用。该法案第1879条要求，当提供者认为物品或服务可能因不合理和不必要或构成托管而被拒绝时，应提前通知受益人。如果没有这样的通知，提供者可能不会转移对这些项目或服务的财务责任，如果索赔被医疗保险拒绝受益人。请注意，当物品或服务因§50.3.1中列出的第十八章FLP条款以外的原因而被拒绝时，受益人不享有LOL保护。
未能遵守ABN指示的医疗保健提供商(此处称为“通知方”)将面临财务责任和/或制裁的风险。根据法律、法规、裁决和项目说明的要求，适用LOL规定。此外，在法律法规授权的情况下，可根据参与条件实施制裁。
医疗保险承包商将追究任何提供者的经济责任，这些提供者要么没有在要求时发出通知，要么发出有缺陷的通知。如果通知人能够证明他或她不知道，也不可能被合理地期望知道医疗保险不会付款，那么他或她将不会因未发出通知而承担经济责任。然而，发出有缺陷通知的通知人不能声称他或她不知道或不可能合理地被期望知道医疗保险不会付款，因为发出有缺陷通知是知道的明确证据。如果有明确的证据表明受益人知道医疗保险不会付款，则受益人不受责任保护。请参见§50.12了解退款要求。
免责声明:当就此类监管事项查询合格的编码顾问时，重要的是要指出提供者类型(医生或医院)、引用的付款人以及手术、护理、医生和治疗记录等细节。否则，信息不足，可能导致猜测。
Lamon Willis, CHCO, CPC-P, CPC-H, CPC-I, Craneware, Inc .的医疗保健顾问，在医院和医生服务的门诊编码和报销，收入周期和实践管理方面拥有超过15年的经验。
本文提供的信息是一般性的。尽管这些意见是基于为1000多个各种规模的医疗保健组织提供服务的丰富行业经验，并以所指示的CMS源文档为基础，但它们不能代替向熟悉您的医疗保健组织的特定需求的专业人员咨询。欲知详情，请浏览网页www.craneware.com．
