2010年7月19日
电子病历生命周期——他在从纸的蜕变中的作用
爱丽丝·谢泼德
郑重声明
第22卷第13页
当医疗保健组织酝酿采用电子记录的计划时，HIM员工成为变革的关键推动者。
在谷歌上搜索“电子病历失败率”，你会发现一些令人不安的数字，这些数字可能会让医疗机构重新考虑他们是否需要联邦刺激资金。经历过从纸质病历到电子病历不太成功过渡的医院报告了各种问题，从停机时间和工作流程中断到HIM的大量积压，以及医生因为无法在系统中找到患者和病历而抵制繁琐的系统。除了这些缺点之外，还有报告称收入损失和数据完整性问题可能导致医疗差错。
虽然过渡到电子病历是一项艰巨的任务，但它不一定是一场噩梦。事实上，及时的规划、同行之间的最佳实践研究以及过渡期间的多学科领导甚至可以使医院社区更加紧密地联系在一起。
为了深入了解这个过程是如何最好地工作的，郑重声明收集了四位有第一手经验的HIM专业人士的想法:路易斯安那州巴吞鲁日妇女医院HIM和癌症登记处主任，RHIA的Danielle Berthelot;Rita Bowen, RHIA, AHIMA董事会主席和田纳西州查塔努加市Erlanger健康系统的企业HIM主管;路易斯安那州拉斐特拉斐特综合医疗中心HIM主任克里斯蒂·库维尔(Kristy Courville);Jada Songy, MBA, RHIA，位于路易斯安那州荷马的Terrebonne综合医疗中心(TGMC)的HIM主任。
成立督导委员会
大家一致认为，应该在计划上线前至少24个月组建一个跨学科的指导团队。根据医院的不同，该委员会应包括来自执行管理层、理事会、行政部门、医生、护理、部门领导和HIM的代表。
“我们的领导团队从一开始就参与其中，我们制定了清晰的愿景和目标，”Songy说。“我们每月通过通讯和其他报告向我们的管理团队、医生和管理委员会提供最新信息。从一开始，沟通就是最重要的。我们一直提醒我们的员工即将实施电子病历。我强烈建议选择一位积极参与并支持所有电子流程的医生。”
Courville说:“广泛、多学科的代表性很重要，因为有很多人需要使用这个系统。”“你不能采取孤立的方法来做决策。有时我想推动一个对我作为医疗记录主管有利的决定，但指导委员会保持了这个过程的公平，以确保整个组织都受益。”
贝特洛表示:“获得支持的最佳方式是让所有利益相关者在一开始就提供意见。”“让他们拥有项目的所有权确实有助于我们建立关系。没有人感到被强迫。这反过来又让我们在其他项目中取得了成功，因为人们现在把我们视为专家，重视我们的意见。”
重新设计表格
为了确保表格能够高效准确地扫描到电子病历中，提前准备表格是至关重要的。在EHR成像系统投入使用前的18个月里，Erlanger收集了所有的表格，并对它们进行了盘点、重新设计和条形码。
“我们改变了页边距，以确保扫描仪能够读取整个文档。我们最小化或消除了所有颜色，除了那些不需要成像的边框。我们确保字体在成像后是可读的，”Bowen说。条形码对于识别表格的类型和患者是必不可少的，因此EHR系统可以读取表格，将其自动发送到正确的文件夹(医生可以找到它)，并将其链接到患者的帐户。由于我们对表单进行了彻底的重新设计和条形码编码，我们在上线后24小时内就上线了。销毁所有没有条形码的表单非常重要，因为系统会拒绝它们，从而产生积压。在门诊/诊所设置中，我们花了9个月的时间记录所有当前的工作流程，然后用电子病历重新设计和培训新的工作流程。我们再次启用了EMR，工作流程中没有明显的积压，仅在两周内就减少了患者数量。”
“坚持严格的表单规范，比如带有标准化页眉和页脚的模板，”Courville说。“记得把表格和病人标签都打上条形码，这样系统就会知道病人是谁，以及表格需要放在图表的什么地方。”
Berthelot指出，没有条形码表单意味着要执行手动索引，这既耗时又可能是错误的来源。
Songy还建议在投入使用前大约24个月进行主患者索引清理，以获得所有患者最准确和干净的人口统计信息。
从哪里开始
作为一家一级创伤中心，厄兰格知道急诊科(ED)必须首先实现电子化，因为急诊科收治了40%的病人。“没有从急诊科进入我们医院的病人会被转回到他们自己的医生那里，所以电子数据对于继续治疗是必不可少的，”Bowen指出。“然而，每个设施都是不同的，应该评估其需求，以确定哪个领域将获得最大价值。”
女子医院选择首先在某些门诊区域推出电子病历，重点放在物理和职业治疗等非医生部门。贝特洛说:“这使我们能够在这些问题影响到医生的接受之前解决这些问题。”“我们选择的下一个领域是母胎医学。这些医生都是医院的员工，而且是一个非常有发言权的群体，所以我们知道我们会从他们那里得到很好的反馈。这种受控的推广使我们有机会在推广到整个医务人员之前，深入研究和缓解可能影响医生的问题。当我们在门诊区的其余部分推广电子病历时，最终在住院和日间手术中，我们已经得到了可操作的反馈，并学会了如何最大限度地减少工作流程的中断。”
在测试环境中训练
TGMC在投入使用前6个月就在HIM中设置了测试系统，所有HIM员工都接受了40多个小时的培训。Songy说:“首先，我们培训了团队领导，他们再培训各自部门的员工。“一旦他们达到一定的能力水平，他们必须在测试系统上额外记录40个小时。上线后，我们审核了生产力和工作质量，并对员工进行了培训，直到他们达到我们的标准。因为医生受到的影响最大，所以从一开始就对他们进行教育尤为重要，这样他们就知道在上线后多久需要签署电子协议，以及有哪些条款可以帮助他们及时完成记录。”
拉斐特总医院在白天和晚上的不同时间举办培训课程，以及“技能博览会”，以鼓励员工和医生使用该系统。此外，训练有素的超级用户被分配到任何地方，任何时间培训医生和所有工作人员。
“使用电子病历是一项巨大的项目管理工作，管理工作的一部分是随之而来的教育，”Bowen说。“我们提供了充足的培训时间，以确保临床医生、内科医生、护士和工作人员感到舒适，并在屏幕上适当地移动。上线后，我们减少了医生在实践中看到的病人数量，这样他们就可以习惯新的工作流程。”
拒绝扫背
在医生的实践或诊所设置中，回扫描旧的记录(回到上线之前的时间)是有意义的——许多病人一次又一次地回来，医生需要完整的记录。在医院里，这是另一回事，因为病人可能几年都不会回来，如果有的话。鲍恩说:“在我交谈过的病人中，大约80%的人在住院时不会进行背部扫描。”“在Erlanger，我们为EHR和混合EHR/纸质流程设定了相同的上线日期。从那时起，我们将对每天产生的所有纸质记录进行成像，以便所有数据都是电子的。如果一家医院拥有大量的员工资源，或者可以雇佣大量的临时工，那么反向扫描可能是可行的，但我们知道，我们必须与现有的员工一起生活，在没有额外帮助的情况下保持最新状态。我们的医生认为，对住院病人的医疗记录进行反向扫描没有任何好处。”
贝特洛的团队研究了其他设施的流程，发现背部扫描阻碍了工作人员跟上当前文件的能力，造成了严重的积压。她说:“我们希望在出院当天或出院后的第二天跟上扫描记录的周期。”“上线几年后，我们将一个月的时间向后扫描到1月1日，因为我们的上线日期是2月1日，我们想要全年的电子记录。”
在TGMC，医院的所有区域在今年1月上线时同时实现了电子化。“这是一个很大的变化，背部扫描会降低我们的效率，”Songy说。“我们还开发了‘冷输入’，将以前在辅助服务部门(如放射科、护理和实验室)运行的电子系统中的数据导入电子病历。医生的进度记录和医嘱仍然是手写的，出院后还要扫描。”
每个医院的需求是不同的，支持扫描的决定应该基于对电子数据的利弊的仔细权衡。贝特洛说:“如果你不经常访问数据，那么花费时间和精力将数据转换为电子形式是没有意义的。”“例如，我们的大多数病人都是来分娩的健康女性。我们没有急诊室，急诊病人也很有限。有时，我们会检索旧的记录，但不会达到急诊室可能需要做的程度。一些医院扫描他们“常旅客”的旧记录。“找到一个适合你的模式。没有千篇一律的答案。”
扫描当前的纸质记录
在拉斐特总医院，虽然命令是手写的，但它们仍然由护理和单位秘书转录到电子病历中。进度记录和其他一些文件也是手写并扫描进来的。库维尔说:“每天晚上，他的工作人员都会走到地板上，收集所有纸质文件，然后扫描到电子病历中。”“这使我们在出院当天的工作更容易，因为只剩下一天的时间来成像，以创建一个完整的电子记录。每晚的扫描由一个五人小组在一个10小时的轮班中进行。我们原本打算在纸质记录成像后就不把它们放回地板上，但我们不得不向医生让步，因为他们真的想把它们拿回来。多年来，我们慢慢地从他们那里拿走了越来越多的纸。”
Bowen说:“在真正的电子记录中，不会留下任何纸张，HIM的工作流程也不会受到上线的影响，因为所有记录都是在护理点生成的。”“然而，大多数设施都有混合记录，部分是纸质的，部分是电子的。这意味着他必须验证他们如何适当地合并信息以创建完整的合法医疗记录的过程。”
保存在纸上或缩微胶卷上的旧记录应该很容易获取，而不是储存在医院以外的地方，这样当病人返回医院时需要花费几天的时间来检索这些记录。
不要在硬件上吝啬
宋建议增加所有单位可用的pc和听写设备的数量。她说:“在听写电话旁边安装电脑很重要，因为医生希望同时查看记录和听写。”
贝特洛说:“确保你的电子病历系统已经就位，不仅是IT部门，而是整个公司。”“试图访问旧电脑上的数据失败的用户通常会归咎于系统而不是特定的硬件，这可能导致他们拒绝使用电子病历。”我们会定期更新电脑。”
审计以确保数据完整性
Courville强调了图表审计的重要性，以确保数据按照预期被捕获。她说:“图表审查应该由一个多学科团队来完成，以确保每一步都有数据。”“始终验证、测试数据，并将数据完整性放在首位。”
不要期望立竿见影
贝特洛说:“一边管理剩余的文件流程，一边学习如何使用一个新系统，这在某种程度上让你效率低下。”“人们需要一到三个月的时间来适应和精通。我们让有疑虑的人力资源管理人员继续履行其投入使用前的职责，让他们有时间进行调整，而更容易适应电子版本的个人则转移到新的流程。对于护士，我们在所有单位都有HIM工作人员和护士教育工作者在白天或晚上的任何时间回答问题。护士教育工作者在这个系统上接受过广泛的培训。”
她还警告说，不要指望每年只到医院咨询一两次的医生记住如何登录和操作屏幕。
TGMC在HIM部门设立了工作站，在那里有一组工作人员可以随时为医生提供帮助。医院还在上线前引进了三名临时全职员工，并在上线后保留了一个月的时间，以帮助跟进文书流程。
在过渡期间，拉法耶特总医院注意到其出院人数暂时增加，这在很大程度上是由于医生、编码员和使用扫描仪的工作人员的学习曲线。
掌舵的他
虽然在构建和支持电子病历方面，IT专业知识是不可或缺的，但HIM应该准备好领导和管理这一计划。在女子医院，信息系统部门发挥了支持作用，而HIM直接与供应商合作，这有助于减少误解。Berthelot说:“他领导了这项工作，但是信息系统的支持帮助我们实现了目标。”
在TGMC, Songy担任EHR转换的项目经理。“我们受益于与IT部门的牢固关系，它在帮助我们实现通过生成准确、完整、及时和易于访问的健康信息来提供优质患者护理的愿景方面发挥了重要作用。”
“转换本身可以由IT执行，”Courville说，“但是HIM必须在不断验证数据、测试系统以及确保系统构建和流程按预期工作方面发挥领导作用。”
爱丽丝·谢泼德是南加州的一名企业对企业记者，专门报道医疗保健话题。
