2011年7月18日

陷入编码难题
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第23卷第13页

了解分拆的来龙去路,以避免遵从性陷阱。beplay最新备用网站

解绑的概念(即,为一组过程计费,而这些过程通常由一个综合代码覆盖)是许多编码人员难以理解的。与编码遵从性风险的许多领域一样,医生文档(或缺乏文档beplay最新备用网站)往往是罪魁祸首。编码员在决定是单独报告程序还是采取“安全”路线并遵循捆绑规则时,可能会发现自己处于进退两难的境地。

丹佛豪根咨询集团(Haugen Consulting Group)高级顾问、RHIT、CCS、CPC的克里斯蒂·斯坦顿(Kristi Stanton)说,对于编码人员来说,一些临床场景比其他场景更容易破译。例如,切除肿块的CPT代码包括该肿块的活检,编码员不应该单独报告这些程序。

斯坦顿说:“如果你切除了某些东西,它无论如何都会进入病理阶段。”
然而,将这个有点直观的规则应用于更复杂的场景可能会很困难。

考虑结肠不同部位的多个肿块的结肠镜检查。斯坦顿说,当医生从结肠的一个区域对一个肿块进行活组织检查,然后移动到结肠的另一个区域切除另一个肿块时,编码员可以分别对第一个肿块的活组织检查和第二个肿块的切除进行编码,假设医生的文件描述了肿块位于两个独立且不同的区域。

“通过结肠镜检查,我发现程序员最终会谨慎地编码或没有文档。(后者)肯定存在合规风险。”beplay最新备用网站

斯坦顿说,医生文件是与分拆相关的合规的很大一部分。beplay最新备用网站文档不应该只反映单独的和不同的地点;在适用的情况下,它还应清楚地反映单独和不同的切口。

例如,开放胆囊切除包括切口疝修复,当修复在切除的同时进行。例外的情况是,切除和修复是通过单独的切口进行的(例如,如果切口疝修复是在腹部较低的地方进行的,而不是在胆囊上),这样就需要医生做更多的工作。斯坦顿说,当医生的文件明确地描述了单独的切口和修复的位置时,这两个程序可以分开编码。

密苏里州斯普林菲尔德TrustHCS审计和教育主管Alice Zentner说,解剖记录和手术的具体地点是最重要的。

例如,在同一疗程中分别报道关节镜下清创/刮除或关节软骨和关节镜下半月板切除术,手术必须在膝关节的不同部位(即内侧、外侧或髌股)进行。医师文件必须清楚地说明每一种操作的不同组成部分。

CCI编辑和修改器-59
编码员如何知道一个过程是否被捆绑到另一个过程中?专家说,首先,他们应该参考国家正确编码倡议(NCCI)的编辑。医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)创建了这些编辑,以防止在报告错误的代码组合时进行不当支付,包括以下两列代码:

•第1列是综合代码(即包括第2列所列代码的代码)。

•第2列是组件代码(即,包含在第1列所列代码中的代码)。

每列1/列2代码对包括以下数字标记之一,指示CMS是否允许编码员附加修饰符-59(不同的过程服务):

•0:不允许(即修饰语-59在任何情况下都不允许);码对不另行支付);

•1:允许(即,编码员可以添加修饰符-59来区分所提供的服务;允许单独付款);或

•9:不适用(即,不需要修饰语,因为在发布日期编辑是无效的;服务可以单独计费)。

只有当代码对包含1标记时,编码员才能添加修饰符-59。这个修饰语向联邦医疗保险发出信号,尽管有问题的两个程序通常是一起执行的,但在这种特殊情况下,它们确实是分开的和不同的,联邦医疗保险应该为两者支付费用。修饰符-59指定了以下内容,它应该总是附加在第2列代码后面:

•不同的手术时段;

•不同的程序或手术;

•不同的部位或器官系统;

•单独切除或切口;和

•单独病变或损伤。

Zentner提供了下面的例子,说明什么时候应该添加修饰符-59:医生切除病变并进行简单的闭合。编码员应报告病变切除的代码,其中包括简单的修复。当天晚些时候,同一个病人摔倒,伤口裂开,医生必须重新缝合。即使两个过程的服务日期是相同的,编码人员也可以使用修饰符-59报告第二个闭包,以表明它们是独立的、不同的过程。

她提供了第二种情况,其中添加修饰符-59是合适的:患者在他或她的躯干上进行了2厘米X 3厘米的病变切除,然后用旋转皮瓣修复。在同一次手术中,从躯干切除一个2厘米的良性病变,然后进行简单的闭合。编码员应报告14000(相邻组织转移或重排,躯干;第一次手术的缺陷10平方厘米或更小)和11402-59(切除,良性病变包括边缘,皮赘除外[除非另有说明],躯干,手臂或腿部;切除直径1.1至2.0 cm)进行第二次手术,以证明它们是分开的和不同的手术。

然而,仅仅因为NCCI编辑允许编码员在特定的第2列代码后添加修饰符-59,并不意味着他们可以——也应该——这样做,Kathy DeVault, RHIA, CCS, CCS- p, AHIMA专业实践资源经理说。

她说:“有一种心态认为,程序员可以在任何东西上加上-59修饰语,这样它就能通过CCI编辑,而这可能根本无效。”“如果你要添加一个修改器-59,并为两个程序付费,你最好有文件证明它们是两个独立的程序。”

斯坦顿说,好消息是大多数编码器都包含NCCI编辑,可以自动识别不正确的代码对。当触发CCI编辑时,编码器可以根据文档确定修饰符-59是否合理。如果是,修改器将覆盖编辑并允许支付两个过程代码(即,第1列和第2列代码)。

斯坦顿说:“我经常称它为‘神奇的修辞符’,因为它让NCCI的编辑消失了。”他警告程序员,那些不顾大局就自动添加它的人可能会把他们的医院置于危险之中。

尽管NCCI编辑有助于捕捉一些不正确的代码,但其他代码可能会被遗漏。为什么?斯坦顿说,有些代码是直接通过收费主任分配的,编码人员在编码时可能无法查看。她解释说,这意味着编码员可能没有机会审查这两个代码,将它们与NCCI编辑进行比较,并在必要时添加修饰符或删除不合适的第2列代码。

Stanton说,为beplay最新备用网站了确保符合要求,接受过大量编码和NCCI编辑培训的个人必须在提交索赔之前,通过NCCI编辑软件最终运行所有HIM和chargemaster驱动的代码。

一个常见的例子,证明了这最后一级审查的重要性与透视有关,这是一种在各种其他手术过程中用于获得内部结构实时运动图像的放射学程序。斯坦顿说,透视代码由充电器生成,而其他操作程序代码通常由编码器分配。尽管透视检查几乎总是与其他程序的代码捆绑在一起,但编码器应该全面审查索赔要求,以确保其合规性,并识别任何罕见的情况下,修改剂-59是合理的。beplay最新备用网站

另一个例子是心导管插入术时的心电图。编码员通常对导管进行编码;然而,ECG的代码通常是通过充电器生成的。心电图通常与心导管检查捆绑在一起,但在某些情况下,这两者可以——也应该——分开编码。

区域A的恢复审计承包商(RAC) DCS Healthcare已经将此确定为目标问题,指出当门诊医院提供者在心导管手术服务的同一日期分别收取心电图费用时,可能会存在多付费用的情况。它目前正在门诊医院执行与此问题相关的自动审查。

斯坦顿说:“提供者通常在心导管期间监测心脏,但rac正在寻找的是提供者是否在心导管之前或之后做了心电图。”如果它们是完全分开的,那么它们可以用修饰符-59分开编码。你不能为在心导管手术中进行的心电图编码,因为它是捆绑的。”

她补充说,可能表明心电图是单独进行的线索包括存在单独的节律条和/或不同的收入代码,表明心电图是在医院的不同部门进行的。

编码人员可以在其中找到有关哪些代码被捆绑的信息的其他资源是CPT助理CPT手册Zentner说,后者通常包括括号注释,表明是否可以单独进行一个过程。例如,膀胱输尿管镜检查(包括输尿管导尿管术)去除输尿管结石包括在同一手术期间进行的临时输尿管导尿管术,根据手册中的说明。

RAC参与
专家们一致认为,rac可能会继续针对各种与分拆相关的问题。

德沃说:“这对医疗保险或任何一个政府机构来说都是一个非常容易的数据挖掘来源。”

斯坦顿对此表示赞同,并补充说,rac一直在寻找新问题的出现。她说:“对于rac来说,仅仅因为有些东西现在还没有出现在他们的雷达上,并不意味着他们不会继续研究数据,寻找奇怪的模式。”

斯坦顿补充说,支气管镜检查已经在雷达上了。她说,特别是rac正在寻找在单一服务日期内包括一次以上支气管镜检查的索赔(不包括修饰符为-59的索赔)。

斯坦顿说:“病人不太可能在一天内进行一次以上的支气管镜检查,但根据病人的情况,这也不是不可能的。”她说,对于编码人员来说,关键是要根据医生的文件确定在哪些情况下添加修饰符-59是合适的。

尽管C地区的RAC Connolly Healthcare尚未正式将与核磁共振相关的非捆绑销售列为其目标之一,但该公司的网站上有一个案例研究,详细介绍了一项由付款人主导的审计,该审计发现一家供应商为核磁共振扫描收取了单独的CPT代码——一个代表无对比度的图像(例如,74150,腹部扫描),另一个代表有对比度的图像(例如,74160),而不是适当的组合“全局”代码(74170)。这是一个没有对比度的图像,然后引入额外的对比度图像。通过先进的数据挖掘技术,Connolly能够识别多个解绑实例,并将此分析应用于发生解绑的其他类型MRI和CT扫描。

斯坦顿说,对于程序员来说,了解扫描的时间是很重要的。在某些情况下,它们被连续执行以获得特定的对比图像。“在这种情况下,将没有对比的MRI与有对比的MRI分开编码是不合适的,”她补充说。

移动对合规beplay最新备用网站
专家表示,创造一种合规文化,可以大大降低与不当分拆相关的风险。beplay最新备用网站

首先,确保您的组织使用的是最新版本的NCCI编辑。CMS每年都会更新编辑,使用最新版本可以帮助避免拒绝和合规风险。beplay最新备用网站还要确保你的组织使用的是医院门诊预期支付系统版本,而不是医生版本。

接下来,建立关于如何报告潜在遵从性风险和可能的滥用的内部政策。beplay最新备用网站岑特纳说,如果编码人员怀疑与修改符-59和分拆有关的违规行为,他们应该放心地向经理举报。beplay最新备用网站

她表示:“管理层有责任保持警惕,并对潜在的合规风险采取行动。”beplay最新备用网站“经理应该审查有问题的账户,看看这种担忧是否有根据。如果报告的代码确实是未捆绑的,经理应该与编码人员或代码产生的部门讨论。在这一点上,报告这个问题的程序员已经离开了。”

最后,执行主动审计以确定需要改进的领域。为了给医院一种“量”的感觉,斯坦顿建议编写一份报告,找出所有出现修改词-59的病例。接下来,查找具有特定代码对的模式。例如,如果您在ECG和心导管插入术中发现了大量的修饰符-59,您可能需要研究为什么会出现这种情况。向导管室询问进行心电图检查的标准方案。它们通常是在导尿之前、之后还是在导尿期间进行的?Stanton说,在某些情况下,如果你能更好地理解数据的上下文,甚至可能没有必要进行更深入的审计。

在其他情况下,更合适的修饰语(如手指修饰语、侧边修饰语、修饰语-51[多个程序])可能比修饰语-59更合适,DeVault说。那些不花时间去决定哪个修饰语更合适,而不是假设修饰语-59适用的程序员,只是给医疗保险打了个红灯。

德沃特说:“就启动审计而言,这对医疗保险来说是一个灌篮。”

Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑,专门研究医疗监管主题、HIM和医疗编码。