7月2017

粘性查询场景
Selena Chavis著
郑重声明
第二十九卷第七页

业内专业人士对CDI实践中存在的道德问题进行了权衡。

近年来，临床文献改进(CDI)过程取得了重大进展。CDI团队现在是任何前瞻性医院的主流战略，在更大的质量管理图景中发挥着关键作用，因为它关系到成功定位以价值为基础的护理。

然而，并不是所有的CDI工作流和流程都是相同的。事实上，CDI专家可能会在不知情的情况下，通过发送措辞不佳或构造不佳的查询，引起道德方面的担忧。MedPartners大学部门的教育主管、BSN、RN、CCM、CCDS、CCS、CDIP的凯伦·纽豪瑟(Karen newhouse)说，随着临床验证日益成为人们关注的焦点，遵循行业准则“变得前所未有的重要”。

临床验证本质上是审查权利要求的过程，以确定报告的代码是否描述了准确的临床表现。根据“实现合规查询实践指南”，临床文档改进专家协会(ACDIS)/AHIMA查询实践简报，“在医院，编码人员和临床文档专家不能引导医疗保健提供者进行查询。因此，在向提供者查询额外的健康记录信息时，必须遵循适当的礼仪。”

为了保持合规，newhouse说编码和CDI专业人员必须优先使用临床指标作为查询过程中最关键的部分。否则，健康记录中的临床元素不支持的查询可能会被误解或在本质上“领先”。她强调，ACDIS和AHIMA在查询实践摘要中多次提到“临床指标”一词，强调了这一重要性。

Melinda Kantsiper医学博士是约翰霍普金斯大学医学院的助理教授，也是霍华德县总医院合作住院医疗服务的医学主任，她指出，今天的许多CDI工作流程对CDI专业人员和医生来说都是繁重和脱节的。最终的结果是，询问往往是回顾性的，发生在病人出院后。

她说:“然后，你必须真正深入研究病历，努力记住病人，以便准确地回答问题。”她表示，提问的时机可能会给医疗记录审查带来问题，并加剧伦理问题。“这就是为什么同时完成尽可能多的审查是如此重要。当病人还在医院时，你对(临床指标)的把握要比一个半月后好得多。”

Artifact Health的首席执行官Marisa MacClary表示，分散的查询流程给HIM主管带来了严峻的挑战，特别是在涉及到潜在问题之前，并补充说，对查询流程缺乏可见性可能会产生合规风险。beplay最新备用网站

“作为查询过程的一部分，你经常需要CDI专家和编码人员在不同的系统中发送和跟踪他们的查询，”她解释说，并指出手动纸质记录和Excel电子表格通常是查询跟踪的特征。“对于一个经理来说，想要进来看看到底发生了什么真的很难。”

MacClary说，碎片化也使得审计查询过程变得困难。管理人员通常缺乏时间来手动将所有需要的信息整合在一起。因此，有问题的领域，如不充分的支持临床指标发送的查询，不容易发现。

常见查询关注事项
虽然在查询过程中存在许多缺陷，但是了解这些缺陷是改进其结果的良好的第一步。以下是四个潜在的问题领域，它们提出了独特的道德挑战。

模板构造不良。newhouse说，模板构建的最大问题是多选题格式，它提供了所有可能的选项——甚至是那些不相关的选项。例子包括:

•儿童败血症选项，对79岁的患者没有影响;

•当没有任何失血证据时，在多项选择贫血查询列表中出现“急性失血性贫血”;和

•当体重和BMI仅支持轻度营养不良或体重不足时，在多项选择诊断列表中出现“严重营养不良”。

纽豪瑟说:“它们被列出的事实不一定是问题所在。”他补充说，当这些情况不能个性化或简化到患者和临床情况时，就会成为一个问题。引用《实现合规查询实践概要指南》:“多项选择查询格式应包括临床指标支持的具有临床意义的合理选项。”如果包含不符合上述标准的选项，就会失去提供商的信任，并且查询也不符合标准。”

MacClary对此表示赞同，他指出，一个查询模板可以为医生提供10个可能的答案，但CDI专家可能只包括支持一对的临床指标。她说:“更好的选择是允许CDI专家从标准模板中省略那些与临床无关的答案。”

允许大量模板定制的查询过程也可能存在问题。例如，许多查询策略的目标是保持措辞的标准化和遵从性。MacClary说:“在允许编辑最适合问题的标准模板和确保整个医院或卫生系统的合规查询之间，这是一个微妙的平衡。”

多项选择查询列表选项，影响付款或严重程度，不包括其他合理的诊断。考虑这样一个场景:一位准妈妈被允许分娩。她的身体质量指数在临床上属于肥胖，但她还有一个成熟的胎儿、胎盘和液体。在这种情况下，排除“超重”或“怀孕正常体重增加”作为肥胖查询的替代选项似乎是不合逻辑的。

从表面上看，纽豪斯承认这种做法可能会引起人们的不满。然而，她指出，该行业已经进入了一个医院必须关注风险调整的时代。她说:“肯定有一些诊断不会明显影响支付或严重程度，但会对风险进行调整。”“然而，最终，如果诊断与患者相关，那么无论是否影响报销或严重程度，都是正确的做法。”

根据实践简报，多项选择题应包括所有临床合理和相关的选项。然而，newhouse指出，在今天的环境中，大多数相关的选择都会在一定程度上影响报销或严重程度。她说:“所以，问题是:听从建议，加入不影响薪酬或严重性的选项是否合乎道德?”

在询问医生提出诊断之前，先看看以前的遭遇。随着风险调整模型，如医疗保险和医疗补助服务中心的分层条件分类(HCC)成为主流，newhouse说，当前的编码和查询建议，关于使用以前接触的代码，必须清楚地描述CDI专业人员进行并发记录审查，基于HCC编码查看整个日历年每一次适当接触的所有诊断。

她解释说，一些行业专业人士可能会对这一建议持谨慎态度，这是可以理解的编码诊所2013年第三季度，第27和28页，其中指出不能从以前的接触中检索诊断。这与建议根据当前遇到的文档分配代码的编码指南是一致的。

同时，CDI专业人员的角色是审查临床指标以验证和可能的澄清目的，而不是对索赔的位置执行代码分配，《实现合规查询实践指南》提供了以下建议:“临床指标应来自审查中的特定医疗记录和独特的护理事件。”

“这似乎与医学最佳实践和连续护理不一致，这鼓励提供者查看以前的接触，以便在当前遇到时帮助患者管理的细节，例如以前超声心动图的射血分数或过去实验室的比较目的，”newhouse说。“出于这些原因，以及患者安全、医疗需要和临床验证，支持CDI专业人员从先前的就诊中检索额外的相关临床指标以支持查询以及当前就诊的临床指标以保持合规可能是谨慎的。”

虽然Newhouser并不主张只包括先前的相关临床指标来支持查询，但她解释说，先前的指标可以增加当前遇到的相关临床指标。

相同并发症或合并症/主要并发症或合并症的查询权重较大。如果90%的查询只涉及五种诊断，如失血贫血、败血症、肥胖、营养不良和异常的实验室值，那么医疗机构可能应该考虑更深入地研究其CDI实践。Newhouser指出，这些查询统计数据的表面价值可能会产生误导，他建议提供商始终关注“数据背后的数据”。

她说:“我们需要关注患者病例组合。”“这些问题是来自心脏监测单位、肿瘤单位、呼吸ICU还是心脏外科ICU，这些地方的患者群体相似?”一个人应该了解设施的文化以及政策和程序。领导层是否设定了一些参数来关注某些领域?也许这些是在PEPPER(评估支付模式电子报告项目)或拒绝报告中确定的需要关注的领域。”

纽豪瑟补充说，假设往往是在没有提出相关问题的情况下做出的。她说:“如果没有确定纳入和排除的内容，并且没有解决所有问题，那么在可以获得所有信息以做出明智的决定之前，数据就不能真正可信。”

改善前景
MacClary说，医疗机构必须在查询过程中引入更多的结构和可见性，以改善不连贯的工作流程。此外，newhouse建议CDI和编码专业人员需要资源来准确识别和验证每个查询的临床指标。

为了改进CDI流程，可以实现Artifact Health(一种标准化流程的协作医师查询工具)，以确保每个CDI专家都使用相同的模板并以统一的、兼容的方式启动查询，从而帮助消除有问题的查询风险。

MacClary指出，系统提供了标准模板，允许进行一些定制来构建兼容的查询。例如，CDI专家和编码人员可以省略某些与临床无关的多项选择题答案。它还确保适当的临床指标伴随查询，这是改进查询过程的关键组成部分。

查询结果会直接发送到医生的智能手机上，他们会从图表中附加数据，这样他们就能准确地看到客观标准是什么，从而更容易为患者准确地选择正确的答案。

该系统可以提高并发审查的百分比，减少编码人员花费在生成查询和跟踪提供者上的时间。

MacClary指出，该解决方案为查询过程提供了更大的可见性，创建的报告允许管理人员深入并查看每个事件的详细信息——谁创建了查询，何时发送，医生何时查看，以及需要多长时间才能得到响应。

有了这类信息，医生可以专注于更高层次的举措，比如如何处理质量问题的查询。

- Selena Chavis是佛罗里达州的一名自由撰稿人，她的文章经常出现在各种贸易和消费者出版物上，内容涵盖从企业和管理到医疗保健和旅游的所有主题。