2012年7月16日
加拿大在ICD-10中编码糖尿病的经验
作者:Doris Gemmell，理学士，工商管理硕士，和Deb Tetreault, RHIT，中国
郑重声明
第24卷第13页
根据世界卫生组织的数据，全世界有近3.5亿人患有糖尿病，预计这一数字将继续增长。糖尿病是一种严重的慢性疾病，造成了重大的疾病管理问题。考虑以下几点:
•加拿大健康信息研究所(CIHI)报告称，80%的成年糖尿病患者死于心脏病和中风。
•不列颠哥伦比亚省的一项研究表明，患有糖尿病的成年人平均使用的健康资源是一般人群的2.4倍。
•1型糖尿病患者的预期寿命最多减少15年，2型糖尿病患者的预期寿命减少5至10年。
更糟糕的是，随着肥胖症的流行，越来越多的儿童被诊断出患有2型糖尿病。
随着美国向ICD-10迈进，一些人质疑新代码中提供的更深层次的编码粒度是否有助于治疗糖尿病问题，更好地告知临床医生和研究人员，并改善患者的预后。ICD-10提供了更准确和更精细的数据集，可以改善整个护理连续体的疾病管理过程，并降低与该患者群体相关的成本。虽然ICD-10不能治愈糖尿病，但它可以为临床医生提供准确的信息，并为治疗和持续监测提供坚实的基础。
为了实现这些目标，医生对糖尿病的记录必须更加详细，编码专业人员必须了解糖尿病病理，包括其进展和表现。随着ICD-10暂定于2014年10月在美国上线，让糖尿病文档和编码达到标准是没有时间浪费的。HIM专业人员的第一站是临床文档改进(CDI)。
医生文档变得更细
对糖尿病进行编码是实施ICD-10所需努力的一个极好的工作示例。在ICD-10中，大约有300个糖尿病代码，而在ICD-9中大约有20个，这使得正确编码更具挑战性。医生的文件在以下方面需要更高程度的特异性:
•糖尿病类型;
胰岛素依赖;
•并发症(如神经病变、视网膜病变);
•肾脏疾病阶段(1 - 5);和
•妊娠期糖尿病(妊娠期或既往)。
此外，边缘型糖尿病不再是一种疾病;患者是否患有糖尿病。
与任何CDI计划一样，必须向医生表明，改进的记录流程最终将使患者受益，并使额外的努力值得。在加拿大，以下做法有助于提高糖尿病记录的成功率:
•与一小群临床医生进行简短的教育课程(10至15分钟)。
•在医生记录或口述的地方张贴简短(10个单词或更少)的白板提示。
•与医师冠军和主任密切合作，因为医生教医生是最好的情况。
•在图表清单中包括可能的代码和修改符。
我们的经验表明，小型农村医院的HIM专业人员与其医生的关系更密切，报告的CDI成功率更高。大型教学医院的HIM专业人员与医务人员的关系更疏远，医生往往不太接受或不知道文件要求。鉴于这些趋势，组织应该为他们独特的受众量身定制医生教育计划。当涉及到ICD-10时，一种方法并不适用于所有人。
拓展编程教育
在国家一级，加拿大定期进行重新摘要研究，以分析文件和相关的ICD-10代码。通过这些研究，发现了许多与糖尿病编码不一致和不准确的地方。因此，制定了更严格的糖尿病编码标准，并扩大了编码教育计划。
在美国，编码是由正确的编码计划管理的。然而，在加拿大，编码行业根据重新抽象的研究结果，从正确的编码指南转向强制性的数据标准。这一变化极大地提高了编码数据的一致性和有效性。然而，这项努力必须包括对临床编码人员的永久培训，特别是对那些编码糖尿病的人。
加拿大编码员需要提高解剖学和生理学的教育水平，才能在ICD-10中准确地编码糖尿病。更深入地了解糖尿病的起源是至关重要的。此外，由于许多其他疾病是继发于糖尿病的，因此应该清楚地了解每种疾病的各种表现和正确编码。
加拿大编码管理机构CIHI开发了各种电子学习模块，为所有编码人员提供远程访问。目前，至少有两个针对糖尿病的特定模块，每个模块需要6到8个小时才能完成。此外，CIHI还开发了一个全国性的电子查询工具，供所有为编码数据库做出贡献的卫生信息系统专业人员使用。该工具的许多问答都是针对糖尿病编码的。
这些研究还暴露了大量不正确和未指定的糖尿病代码，这些代码要么是由于糟糕的文档，要么是由于不适当的代码分配。尽管代码质量和一致性通过编码改进程序不断得到改善，但文档问题仍然是一个问题。医生认为他们是来治疗病人的，而不一定是记录护理或帮助编码员。
不要忽视门诊病人
糖尿病通常在门诊治疗。在这种环境下，非医生护理提供者，如慢性病护理护士，营养学家和营养师，经常见到病人。这导致辅助临床医生承担了更多的文档责任，使得医疗保健组织必须将他们纳入任何CDI教育计划。
在加拿大，辅助临床医生极大地改善了糖尿病的管理。然而，由于编码人员不能完全依赖他们的笔记，医生仍然必须参与其中。也许这种情况会改变，但就目前而言，医生文件仍然是ICD-10成功的关键。
社会经济因素
在加拿大对糖尿病进行编码时得到的一个教训是其他因素对疾病过程的影响。为了成功地跟踪和管理糖尿病患者，收集了额外的数据并与诊断代码相结合。然而，如果没有一致地记录和编码这些代码，收集这些代码可能会有问题。编码二级代码需要额外的资源，只有在信息将用于临床时才应进行。
例如，在ICD-10中，可以对可能导致糖尿病的其他因素进行编码。社会经济状况(如无家可归)和生活方式因素(如吸烟和吸毒)都有ICD-10编码。
在加拿大，定期审查最佳做法以确保其相关性。加拿大人继续通过他们的ICD-10之旅学习，并在糖尿病文档和编码方面经历了多次迭代的最佳实践。了解次要因素的存在并成功地管理它们可以改善糖尿病的管理，并对患者的预后产生重大影响。
转折点
《国际疾病分类-10》的长期目标是通过更高质量的研究和预测数据改善人口健康。这要求提供者超越最初的编码和财务问题，并将积累的数据作为循证护理的研究工具。对于糖尿病人群，需要持续的微调。尽管许多供应商不会实现这一飞跃，但那些做到这一点的供应商可以使自己脱颖而出，成为高质量的供应商和糖尿病专家。
- Doris Gemmell，理学士，MBA, CHIM，埃森哲编码服务总监。
——Deb Tetreault, RHIT, CHIM，埃森哲编码、数据质量和咨询服务经理。
ICD-10中糖尿病编码的经验教训
•准确的编码取决于医生的文件，必须更具体。
•辅助临床医生记录也很重要。
•培训医生在短段和小，专业小组。
•编码员需要深入的解剖学和生理学培训，特别是围绕糖尿病。
•疾病表现和继发性疾病编码至关重要。
•社会经济/生活方式因素可能增加疾病管理的价值。
- dg, dt
