2012年7月16日
beplay最新备用网站72小时规则的合规策略
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第二十四卷第13期，第10页
经常被误解的是，由于最近CMS的澄清，医疗保险的三天支付窗口再次成为编码圈的一个话题。
许多医院的编码和计费部门仍在与“其他服务”的定义作斗争，这个定义与医疗保险所谓的72小时规则有关，更准确地说是三天的支付窗口。由此导致的误用迫使许多机构放弃偿还资金，而不是冒险要求偿还和潜在的经济处罚。
作为医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)预期支付系统的一部分，最初发布的规则要求医院将住院索赔下入院前三天内提供的门诊诊断或其他与患者入院有关的服务的任何费用捆绑在一起。然而，其他服务的定义仍然是一个持续的争论点，导致2011年CMS澄清了该规则应如何应用于某些门诊服务。
具体来说，该机构定义了其他服务，包括任何门诊服务，临床上与入院原因相关。此外，在三天时间框架内提供的任何门诊非诊断服务都将被视为与住院有关，除非医院证实它们在临床上是不同的和不相关的。
“从历史上看，当预期支付系统于1983年建立时，预诊服务的成本包括在医疗保险A部分用于计算DRG[诊断相关组]支付的基准年成本中，”注册会计师，CAPPM, Hayflich & Steinberg注册会计师，PLLC经理和全国注册会计师健康保健顾问协会主席Beverly A. Miller说。“在实践层面上，CMS使该政策与常见的医院计费实践更加一致。”
这还不是规则改革所取得的全部成就;它还将合规问题推到了风口浪头。beplay最新备用网站Susan Wallace是医学博士、皇家医学研究所、CCS、CDIP和CCDS的合规性主管，同时也是行政咨询服务的住院顾问。她说:“规则变化引起的讨论越来越多，让人们意识到，在相当长的一段时间里，人们对规则是多么的误解。”beplay最新备用网站
实现清晰
当该规则首次发布时，许多医院重组了计费系统，将入院后三天内提供的所有门诊入院前服务捆绑在一起，这种方法既导致了无意的违规行为，也导致了报销损失。其他人则选择停止将入院三天内提供的门诊服务与住院索赔分开计费，即使在这样做是合理的情况下。
在发布其澄清时，CMS不仅试图澄清围绕其他服务定义的混乱，而且还扩大了该规则的范围，以包括在三天窗口内提供的所有门诊非诊断服务，除非医院证明特定的非诊断门诊服务在临床上是独特的，与医院索赔无关。
“与其说是对定义的扩展，不如说是对其预期范围的澄清。“当然，这代表了许多医院在实践中的变化，现在有了额外的指导，解释了被认为与病人入院相关的服务类别已经超出了诊断服务的范围，”律师事务所Husch Blackwell LLP的合伙人Cori Casey Turner先生说。“从实际的角度来看，我们可以理解医疗保险希望在住院患者DRG支付中包含与入院相关的所有临床服务。然而，这一澄清将对医院运营、设施内部沟通策略以及收入目标产生重大影响。”
CMS特别强调，该规则也适用于由医院全资拥有或经营的医生诊所或诊所提供的服务。因此，入院前服务的技术部分必须包括在住院账单中，尽管专业费用可能继续单独收费。
Husch Blackwell律师事务所的合伙人蒂凡尼•赫特兰指出，这代表着该规则适用方面的重大变化，可能会给拥有或经营门诊门诊的医院带来重大的行政挑战。她说:“这些医疗服务提供者现在需要制定和实施有效的沟通和跟踪流程，以确保在这些诊所提供的所有适用的门诊服务都适当地纳入住院索赔。”
米勒也认为，这一澄清带来了新的合规挑战，他认为医院对医生的雇用以及医院和卫生系统对医生实践的获取构成了最大的障碍。beplay最新备用网站这是因为这些活动通常会导致在由医院全资拥有或运营的偏远地区，使用不同的计费系统，没有集中的方法来识别可能属于三天规则的患者。
她说:“在这种情况下，确定该服务的技术组成部分以及将捆绑到住院索赔中的非诊断服务是困难的。”
降低合规风险beplay最新备用网站
找到一种避免违规的方法是至关重要的。beplay最新备用网站正如规则的范围扩大了一样，风险也扩大了。例如，Miller指出了一些活动，如恢复审计承包商(RAC)计划，它使CMS能够在某些地区恢复超额付款，随着目标列表的更新，这些工作可能会扩大。此外，监察长办公室正在从国家索赔数据库中挖掘数据，以匹配医疗保险a、B和C部分的索赔，以识别导致多付的未捆绑索赔。
米勒说，事实上，任何导致多付款的违规行为都是医院在三天规beplay最新备用网站则下面临的最大风险，因为根据《虚假申报法》，有可能出现账单欺诈。她说:“当医院未能适当地捆绑服务时，他们可能会面临进一步的审计和多付的赔偿。”“然而，如果医院将所有与入院无关的非诊断性入院前门诊服务捆绑在一起，医院可能会面临支付损失。”
Wallace指出了医院在遵守三天规则方面面临的三个具体的计费风险。beplay最新备用网站首先是门诊手术与住院索赔的不正确捆绑，导致医疗保险严重程度(MS)-DRG多付。她指出，这些病例中有许多(但不是全部)属于MS-DRG 981至989类别，即手术过程与主要诊断无关。她说:“这些都是RAC/MAC[医疗保险行政承包商]的目标，审查的可能性很高，准确性很重要。”
第二是将不相关的门诊治疗服务与住院索赔错误捆绑在一起。虽然这一行动的结果可能不会影响MS-DRG支付，但医院仍然“失去了应该单独计费的合法门诊收入，”华莱士说。
第三是不正确的编码分配，结果当住院和门诊索赔合并。例如，门诊程序在CPT中编码，随后被“交叉”到错误的ICD-9-CM程序代码，因此可以提交索赔。
特纳说，目前评估合规的努力仅仅是个开始，这一现实的可能性加剧了确定降低违规风险的策略的紧迫性。beplay最新备用网站她说:“鉴于这是最近才做出的澄清，联邦医疗保险可能会注意到这个问题，并选择投入资源调查72小时规则遵守情况。”beplay最新备用网站“这个问题可能会出现在未来的政府审计或工作计划项目中，这给正在努力实施新的合规流程的医院带来了额外的风险。”
成功的策略
医院可以采取许多步骤来帮助确保遵守扩大后的72小时规定。beplay最新备用网站一种是立即使用HCPCS 2级修饰符PD，定义为“全资拥有或全资经营的实体向住院患者在3天或1天内提供的诊断或相关非诊断项目或服务。”
CMS还建议制定政策，根据该政策，任何医院控制的医生诊所提供的服务的索赔至少要保留三天。这样，如果病人在提供门诊服务72小时后入院，修饰语可以添加到索赔中。
事实上，由于遵从性涉及的复杂性，大部分重点应该放在与全资拥有或经营的医生实践或其他实体相关的策beplay最新备用网站略上。Hetland建议实施流程，以识别和隔离与后续住院患者相关的门诊服务，其中可能包括每周分析相关报告或确定适当的擦洗工具。
她说:“医院全资拥有或经营的诊所和实践也应该与医院合作，建立有效的沟通系统，以确保可以适当地识别、跟踪和收费适用的门诊服务。”
一般来说，明智的第一步是建立流程，确保正确识别符合“三天规则”的病例。华莱士说，这需要的不仅仅是简单地规定在三天的付款窗口内所有索赔都应该合并，这种策略最终会产生比解决更多的问题。
“自动合并只包含诊断服务的门诊索赔是可以的，但那些非诊断/治疗服务，除了救护车或维护性肾透析服务，应该被标记为审查，”她说，并补充说，确定谁管理审查也很重要。
“谁来确定这些病例是否具有‘临床相关性’?”最终，其中一些病例可能需要转介回医生澄清。例如，最初的审查可能由质量或临床文件改进部门的人员进行。”
Wallace建议对分配到MS-DRG 981至989的任何病例进行计费前审查，以确保住院和门诊信息的正确组合和排序。此外，如果索赔中的MS-DRG与最初编码的MS-DRG不匹配，则应标记该病例，以便转回编码以解决问题。
还应密切注意录取程序。由于入学的日期和时间决定了整个过程，因此在一开始就准确地获取这些信息尤为重要。“显然，患者住院原因的记录决定了主要诊断和MS-DRG支付，但它也是确定病情是否相关的重要因素。如果没有明确说明病人为什么成为住院病人，支付不当的风险就会更大，”华莱士说。
米勒强调，仅仅有政策是不够的;它们必须在整个企业中进行沟通和执行。此外，在计费和编码过程中的每个人，包括住院办理员、登记员，甚至临床工作人员，都应该接受规则和程序的教育。她还建议在住院部和门诊部部署跟踪和审计机制，即使是手动的，也可以帮助编码和计费人员遵守规定。beplay最新备用网站
米勒说:“在病人从门诊转到住院的过程中，沟通和协作，以及一个集中的信息存储库，以及监控和审核信息是否符合三天规则的程序，将有助于确定需要捆绑的索赔，以及那些与临床无关的非诊断服务可以单独收费的索赔。”beplay最新备用网站
最后，重要的是不要忽视认证过程，它允许医院声称特定的非诊断门诊服务在临床上是独特的，与医院索赔无关。特纳说:“为了做出这样的证明，医院必须在入院前索赔中添加条件代码51，并确保在患者档案中保存足够的支持文件。”
了解你的环境
最终，最成功的合规策略将是在清楚了解哪些流程已经到位的情况下制定beplay最新备用网站的，以及这种方法如何将医院引向错误的道路。
米勒建议对现有政策进行评估，以确定它们在哪些方面偏离了目标医疗保险索赔处理手册以及它们如何影响遵守三天规则。beplay最新备用网站
她说:“回顾一些测试索赔，看看每个索赔是如何被捕获、计费和报销的。”“这将有助于确定被高估或低估的索赔，并为确保合规所需的政策和程序奠定基础。”beplay最新备用网站
Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人，专门从事医疗保健和HIT方面的工作。
