7月2015

短期DRGs:修复还是惨败?
朱迪·斯特金，CCS, CCS
郑重声明
第二十七卷第七页

为了弥补两个午夜规则的一些影响，CMS可能会给医院的收入周期带来更多的不眠之夜。

医疗保险对住院病人的“午夜两夜”规定是否达到了预期目的?什么是短期诊断相关组(DRG)?

几年来，联邦医疗保险一直在审查一天入院的情况，对最严重的违规者处以经济处罚。医院的反应是，当他们不确定病人是否符合Milliman或InterQual等严格的入院标准时，他们会更自由地使用观察服务。

反过来，在医院接受治疗并认为自己是住院病人的病人发现，这种"地位差异"也意味着他们需要支付更多的护理费用，这使他们感到沮丧。如果患者随后需要在专业护理机构进行临时护理，则在观察状态中花费的时间不能用于所需的三天住院治疗，而三天住院治疗是医疗保险服务所必需的。

试图预测适当的医疗状况给医院带来了另一项行政负担。观察身份的使用增加了医疗保险受益人所承担的财政压力。对住院一天审查的反应使得医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)需要找到一些方法来降低成本，同时不惩罚患者或提供者，也不增加流程的复杂性。

修复
从2014财年开始，联邦医疗保险(Medicare)针对住院病人的最终规定似乎包含了答案:午夜两小时规则。如果病人在医院需要医疗上必要的服务的时间跨度至少包括两个午夜，那么它应该是住院。如果没有，应该是门诊。在任何医院门诊所花费的时间都包括在合格的两个午夜考虑的时间内。

例如，如果病人在第一个午夜在急诊科或处于观察状态，并且需要再留院一个午夜继续医疗上必要的服务，医生应命令病人的住院状态，并提供预计住院时间及其目的的文件。这应该消除不必要的观察状态的病人和减轻提供者的斗争，以满足复杂的入院标准。如果病人必须在医院住两个或两个以上的午夜，医生可以让他或她住院。

在罕见的情况下，病人已经入院，但由于转院、死亡、医疗状况突然和意外改善等原因，在第二个午夜之前离开，文件必须支持用DRG付款短期住院的原因。如果发现错误，医院将被允许最多一年的时间来回顾性地纠正从住院到门诊的状态，并重新收取符合条件的门诊费用。

这似乎是一个简单的解决方案，但几个开放门户论坛和无数的公众讨论和出版材料产生了更多关于新规则的问题。宣布了一个所谓的调查和教育期，在此期间，医院将受到监测，并帮助它们遵守新的程序，而不需要进行恢复审计审查和相关处罚。4月30日，CMS宣布进一步推迟这些审计，称“CMS认为这次延期将允许继续教育，并促进对政策的进一步理解。”

陷入困境?
“一件事导致另一件事”这个著名的成语适用于许多行业，医疗保健也不例外。当短期停留成为拒绝和惩罚的目标时，观察服务的使用增加了。当两个午夜规则颁布后，不鼓励使用观察服务，并成为住院病人入院的一部分，只要提供者预计至少要在两个午夜住院，医院就不再受到经济处罚。短期住院人数增加。

医疗保险必须保持预算中立——无论何时制定政策变化，都必须做出其他调整，以确保支出不会超过收入。CMS现在面临着明显更高的支出，因为住院病人的DRG支付可能比门诊病人提供的相同服务的支付要高得多。

如果医疗机构被要求降级所有短期住院(少于一个午夜)并将其重新列为门诊病人，则可能面临大幅减少的支付。如果医生确实希望短期住院，这在临床上是合适的。但对于那些病情明显、预计需要更长时间干预的患者呢?无视国家认可的支持住院病人入院的医疗标准，而采用完全基于时钟和日历的全面政策，是否合适?

认识到这一困境，2015年住院病人预期支付系统(IPPS)提出的规则呼吁公众就创建短期住院drg发表意见，以减轻两午夜规则造成的支付问题。

惨败
在2016年提出的IPPS规则中，美国医院协会(AHA)敦促CMS为住院时间少于两个午夜的患者提供潜在的支付解决方案。美国心脏协会研究了几种选择，为每种选择提供了支持方法，并估计了它们的预期影响。在拒绝了一个类似于已适用于选定DRG的转移DRG政策的系统后，美国心脏协会提出了以下五种短期住院病人支付模式:

•除新生儿外，每个主要诊断类别(MDC)都有一个短期DRG;

•一个短期停留DRG适用于MDC内的所有医疗DRG，一个短期停留DRG适用于其中的所有外科DRG;

•目标DRG包括61个最常见的DRG，其中逗留时间最短或恢复审计承包商拒绝最多;

•每个基本DRG都有一个短期停留DRG。例如，如果基本DRG提供无共病(cc)或主要cc (mcc)、有cc和有mcc的选项，则将在基本DRG中创建额外的短期DRG;和

•DRG细化，即每个可能的DRG都会在短期内获得一个单独的加权DRG，从而使现在可用的DRG数量翻倍。

AR系统公司总裁、美国医师顾问学会顾问委员会成员Day Egusquiza提醒她的广大医疗服务提供者注意对当前住院患者DRG支付系统进行此类修改的财政后果。在她的通讯中，她讨论了美国心脏协会提案的影响。

“他们提议为短期DRG创建一个全新的DRG分组系统。如果病人在住院期间没有度过两个午夜，那么费用将减少到较低的短期住院DRG。”“我强烈建议你们都仔细阅读这本书。对于那些有两个午夜预期/假设并最终转出的医院，或者那些有两个午夜基准的医院，即一个午夜门诊/一个午夜住院，这是一个巨大的损失。所有这些都将以低于全额DRG付款的方式支付。”

TruCode的产品经理贝基·德格罗斯基(Becky DeGrosky)也有类似的担忧，她认为，如果短期住院病人违反了住院DRG支付的两个午夜标准，那么就直接将其计入门诊病人。她说:“问题出在病人身上——突然之间，他要自付一大笔钱，这就成了一件大事。”“我有点站在CMS一边，因为那是医疗保险，所以那是我的钱和你的钱，但你必须给医院公平的待遇。美国人道主义协会关于观察员支付率是否适当的评论是一个关键部分。

“从医院的角度来看，他们对住院病人收取的每日费用涵盖了所有的行政费用。如果病人住院两天，他们可以得到1200美元的观察费但两个午夜都没有?那太荒唐了。医疗保险需要考虑到这一点，回到他们按小时付费的时代。拟议中的改变只是鼓励医院让所有人留院两天，即两个午夜。”

然而，让病人保持足够长的时间以满足时钟标准是不够的，DeGrosky说。“接触需要满足医疗需要。这是医保规定的最低基本[标准]。无论在哪里提供护理，都必须是需要的;它必须是必要的，”她说。

DeGrosky说，就编码而言，编码员能影响的只有这么多。“作为一名程序员，验证医疗需求不是我的工作。我只能编写有文档的代码，”她说。“关于美国心脏协会在他们提议创建的短期drg清单上的信，还有一点是从编码的角度来看的。如果你有一个外科DRG，它是由ICD-9代码驱动的。但在门诊方面，我们不报告ICD-9的程序代码;我们报告CPT代码。”

为了要求从住院病人到门诊病人的回顾性状态变化，“你将要求设施使用CPT和ICD-9进行双重编码，一旦我们进入ICD-10，就需要使用PCS代码。这对我来说太疯狂了，”DeGrosky说。“否则，你怎么处理任何事情呢?”门诊使用的代码不能用于计算DRG，并且没有有效的人行横道。没有别的办法了。”

并非所有人都坚决反对短期住宿的付款审查。HIMpoint的HIM和编码顾问Sandra Routhier表示了一些同情，因为她在使用审查、编码和住院患者报销方面有着广泛的背景。她说:“我能理解美国心脏协会试图进一步完善或使这些短期住宿的报销更加公平或客观的原因。”“但出于几个原因，我仍然对是否需要在我们目前的DRG报销体系之外创造一些不同的东西感到困惑。首先，我们已经有了相对重量较低的drg，这些患者通常是胸痛患者，晕厥患者，以及其他已经停留时间较短的患者。这就是它们权重较低的原因，对吧?因为它们不会消耗大量医院资源。”她补充道。

“此外，住院病人的住院费用是由医疗保险A部分支付的，这与B部分不同。如果住院被拒绝，或者医院自我否认，现在它会从B部分的福利中得到支付，”Routhier说。

医疗保险由两个独立的来源提供资金，其中A部分由工资税、社会保障福利税和其他不合格受益人的保费支持。B部分由国会授权的独立信托基金、参保人支付的保费以及信托基金的利息提供资金。每一种都有不同的病人利益和成本。在A部分和B部分之间来回切换付款、收费和福利可能会造成严重的并发症。

Routhier对美国心脏协会的提议表示关注，因为它涉及到死亡、转移和不遵医嘱出院的病人。“其中许多，特别是死亡和转移，对设施来说确实是资源密集型的。我认为降低这些案子的付款是不对的。我特别反对这种做法，”她说。“当你考虑如何使用MEDPAR数据时，drg的相对权重每年都会根据全国提交的索赔进行调整。它说明了消耗了多少资源，而不是基于它是在一天内使用还是在两天内使用。因此，今天的方法似乎已经公平地考虑了资源。”

“最大的焦点是午夜两点的基准，”埃古斯奎萨说。“如果患者在第一个接触点不符合需要两个午夜的假设，通常在急诊科[ED]，那么ED提供者在与医院医生或主治医生协商后，应该将患者分配到观察状态，并制定行动计划，积极管理患者安全出院，或者如果第二个午夜将过去，仍然需要护理来解决病情，则转换为住院患者。”

美国航空协会的计划“暂时”取消了两个午夜基准作为全额DRG付款的候选，但使其成为新的复杂和低薪短期DRG的候选。当一个午夜基准将与较低的短期停留DRG一起发挥作用时，还存在其他组合，但应以完整的DRG支付，因为它们以所需的两个午夜推定开始。其中包括转移到另一个急性护理机构，在第二个午夜之前意外死亡，以及患者康复得更快，出院时间比预期的要早。”

Egusquiza还指出，美国心脏协会表示，它不知道CMS将如何解决两个午夜的基准问题。因此，她担心“我们正在制造一个很大程度的复杂性，同时损失了大部分住院病人——那些少于两个午夜的病人——的大笔支付。”

然而，美国心脏协会负责住院病人报销政策的高级副主任Priya Bathija说:“在4月份发布的住院病人PPS拟议规则中，CMS表示他们将在今年夏天发布的门诊病人PPS拟议规则中解决这个问题。”

你的意见很重要
可与美国心脏协会和各州医院协会分享关于可能调整住院医院住院费用支付方法和建立基于一午夜住院费用的单独住院费用支付的意见。这些组织继续付出巨大的努力来代表成员的需求，但除非成员提供反馈，否则他们无法真正代表他们的选民。

- Judy Sturgeon, CCS, CCDS，是休斯顿哈里斯县医院区的临床编码/报销合规经理，也是For the Recobeplay最新备用网站rd的特约编辑。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规方面工作了26年。beplay最新备用网站