7月2015

人情味
伊丽莎白·s·鲁普著
郑重声明
第二十七卷第七页

本特利大学的一项研究记录了质量保证措施如何对医疗记录的准确性产生巨大影响。

仅使用语音识别技术的医生比经验丰富的医学转录员(MTs)更容易犯严重的口述错误。如果没有质量保证(QA)功能,这些错误更有可能漏失并造成伤害。

这些是2014年发表在《科学》杂志上的一项研究的结果国际医疗保健质量保证杂志该调查旨在确定医生口述医疗记录时出现错误的情况。研究人员发现,平均每100万口述中有315,000个错误,这是一个令人信服的理由,证明需要采用质量保证程序来保持患者记录的数据完整性。

本特利大学社会学、信息设计和企业传播系系主任、首席研究员加里·c·大卫博士表示,调查结果并不令人意外。“它告诉了我们已经知道的事情,那就是医生在发号施令时会犯错。“当你在转录行业呆了一段时间,并与业内人士交谈后,(你就知道)这不是新闻,”大卫说,并补充说,目前的研究是已经进行了7年的医学转录研究的延伸。“有趣的是,期刊不愿发表”这些发现。

“这就像房间里的大象;肮脏的小秘密。医生在听写时会犯错误。一旦你承认他们犯了错误,就会把话题引到你正在采取的措施上。”“这是人们不想谈论的。……事实上,即使在当前的电子病历系统中,也没有对(听写)质量的检查。”

重要发现
在“医生口述的错误率:质量保证和医疗记录制作”中,David和他的同事们与79位专家MTs合作,在一个标准工作日内确定2391个口述文件中的错误频率和类型。它是由医学转录服务机构和专业机构合作完成的。

其中一项重要发现是,医生会犯严重的听写错误,在语音编辑/识别方面,住院病人的记录导致153个严重错误和403个主要错误,而在转录方面,分别只有20个和82个。最常见的严重错误是错误的病人和药物名称,以及错误的剂量。最常见的主要错误是合成词或首字母缩略词,以及性别和年龄不匹配。

尽管在医疗记录使用的背景之外,不可能衡量任何错误的严重程度和影响,但研究人员指出,任何没有伤害的情况都不应否认错误导致记录不准确的事实。此外,虽然错误可能不会影响护理,但它仍然可能影响编码和计费等其他领域。

研究人员指出,“虽然通过医生直接进入获得的效率(在周转时间方面)可能是显著的,但这些收益有可能被记录中的错误所抵消,这可能会引起许多其他问题。”因此,EHR/EMR工具的“一次完成”设计理念忽视了医疗转录员(以及其他如临床文档专家)的质量保证作用。因此,在工作流程中删除QA步骤会对文档质量产生重要影响。”

换句话说,医疗机构过于依赖语音识别技术来听写,而没有合格的MTs进行适当的QA,可能会在患者安全方面冒太大的风险,从而无法证明节省的成本是合理的。David说道:“当你的方法排除了任何校对和QA时,你便遇到了问题。“这些是医疗记录。你是在问我作为一个未来的病人如果我的病历只有98%的准确性,我希望哪2%是不准确的?我们宁可谨慎而不愿犯错。我了解周转时间和成本问题。但是你会因小失大吗?”

错误是正常的
Susan Dooley, MHA, CMT, AHDI- f,医疗保健文件完整性协会(AHDI)国家领导委员会现任主席,和David一样对这些发现并不感到惊讶。她说:“在这项研究中,医疗记录专家纠正的语音识别错误的数量尤其能说明问题,不是吗?”她指出,在急症护理环境中,快速增长的医疗记录制作量现在正在通过后端语音识别完成。“这些报告的人工审核提供了重要的质量保证功能,当这个人是医疗保健文档专家时,特别是有认证的人,组织知道,深厚的医学和语言知识被用来审查和编辑记录,以准确反映临床医生的意图。”

Dooley指出,ECRI研究所的“2015年十大健康技术危害”报告将数据完整性排在第二位,这是不准确医疗记录潜在风险的证据。(AHDI是ECRI促进医疗信息技术患者安全伙伴关系的利益相关者。)

与ehr相关的医疗事故诉讼数量也得到了支持,2013年至2014年间,这一数字翻了一番。根据一篇文章政治报在美国,诉讼的重点是诸如打字错误、遗漏关键字的语音识别错误、临床医生在做出护理决定时使用旧的或不准确的患者记录,以及护士误解了电子病历中的下拉菜单,从而在病历中插入错误信息等错误。

最后,杜利说,这些数字根本加不起来。在对审查后端语音识别背后的经济学进行的非正式评估中,她发现,支付医生承担这项责任的相对成本为每小时70美元,而医疗记录专家每小时的收入为16美元。

杜利还引用了美国医学协会(American Medical Association)委托兰德公司(Rand)在2013年发布的一份报告中研究的医生满意度。首席研究员Mark Friedberg医学博士参加了AHDI成员的网络研讨会,期间Dooley请他评论要求医生确保文件质量的真实成本。他指出,由于抄写员的工资被取消,医生也不会因为审查文件而获得额外的补偿,因此成本可能会在一开始有所下降。然而,这些节省很快就被其他费用所掩盖,比如医生对电子病历的不满和医生倦怠的增加。

“压倒性的教训是,当为了节省成本而做出小而大的决定,比如取消所有医疗保健文件专家时,病人可能会受到危害,”杜利说,并补充说,联合委员会增加的压力将引起一直忽视这一问题的医疗保健组织的注意。

她说:“由于卫生保健文件的质量没有在认证调查中得到审查,因此管理人员更容易忽视其必要性。”但联合委员会现在注意到了医疗记录的质量,并计划很快提出调查建议。正如你所看到的,越来越多的医疗事故诉讼都是用糟糕的文件质量来为糟糕的病人护理辩护。在AHDI,我们看到对如何在临床医生创建的文档中实施质量保证程序的信息需求越来越大,我们预计需求将继续增加。”

保持平衡
尽管由于过度依赖语音识别技术而导致错误增加,但转录行业的大多数人都认为,如果设计和实施得当,该技术可以降低成本并提高效率。成功在于在技术工具和适当的QA管理之间取得平衡。

“你不能阻止技术和进步。这不是重点,”临床文档解决方案提供商Terra Nova的总裁兼首席执行官Maria French说。“我们需要利用这些技术和工具来做得更好。你不想扫一扫扫帚就把它带进来……临床文件是每次医疗护理的核心。它必须完整、准确,并反映所提供护理的全部范围。文件和从文件中提取的数据是衡量和裁决提供者的方式。确保临床文件准确、具体和及时的一致性是任何机构的关键质量措施。这是目前许多组织面临的挑战。

“这是一种平衡,”弗兰奇继续说道,并指出转录已经变得不公平商品化。“对一个人来说,负责诊断,获得正确的药物和剂量是一项巨大的义务。这对从业者来说是一个巨大的责任。当一名转录员拿着一份文件说,‘看,它被准确地转录了’,然后上传时,他们正在影响某人的健康,有时甚至是他们的生活。”

她说,相信语音识别技术可以消除转录并节省数十万美元的炒作是一个冒险的策略。如果操作不正确,所产生的错误会迅速传播到下游系统,在这些系统中,纠正错误变得更加复杂和昂贵。

在很多情况下,当医院意识到自己的错误时,他们会投入更多的资金来解决问题,推动临床文件的改进,有时还会雇佣抄写员作为影子医生。弗兰奇说:“因此,你通过移除转录片段(通过添加另一个温暖的身体)将医生的口述插入电子病历/电子病历来修复你所做的事情。”“所有这些步骤都回到了‘我们去掉了mt’。我们不知道如何以现有的质量回到以前的水平,所以我们将在这方面投入更多资金。”有时候,没有人一开始就想清楚。我们可以保持平衡,但人们必须评估他们的具体设施需求,并进行计算。”

这意味着在决策过程中包括健康信息和转录管理。确保医疗记录和患者数据专家在转向语音识别的过程中拥有发言权,将有助于创建一种平衡、混合的方法,利用语音识别简化流程和人为干预来保持数据完整性。

“钟摆在来回摆动,”弗兰奇说。“我们已经从全人工服务转向全技术服务。我希望我们能看到钟摆摆到一个平衡,医院说我们必须把这个做好. ...我们应该让医生口述。应该付诸表决。转录员/编辑应该在文件完成之前对其进行审查,这样你就可以在98%到99%的时间内获得高质量的文件,而不是95%或90%。”

David是为数不多的研究人员之一,致力于研究听写和转录对数据完整性的影响,他同意,如果部署得当,技术可以成为一种有价值的工具。第一步是认识到转录在临床结果和收入周期中都起着重要作用。当谈到将QA投资作为技术支持的转录过程的一部分时,后者尤其重要。

David说:“如果文件产生收入,那么转录和质量保证就会直接与收入周期联系在一起,所以你应该对此感兴趣。”“[转录]不仅影响临床指标和护理质量,还影响投资回报、病例组合等。这些都是联系在一起的。如果你连这一点都不知道,那我就不知道你在干什么了。”

艰难的学习
David指出,听写和转录错误是“需要进行更深入的案例研究的尖叫”,可以让医疗机构对保留甚至扩展QA功能的必要性有更大的信心。更多的数据可能会让人们明白,没有QA的语音识别是一种不必要的安全和财务风险。

“如果管理者认为新技术能让他们的流程更快,他们就会喜欢新技术。这是闪亮钥匙综合症。卫生信息技术是一把闪亮的钥匙。他们想要它,因为他们认为他们应该拥有它,而不必考虑他们需要的更大的实现,”大卫说。“每个人都忙着跟上进度,没有人愿意停下来,慢下来一秒钟,思考一下这些更大的问题。这是一个信息管理问题。[取消QA]违背了我们所知道的有效管理的一切,特别是当你在过程中有错误,你想通过取消质量保证部分来修复它们的时候。

“我希望更多的机构对此感兴趣。如果他们愿意,我很乐意和他们交谈。”

Elizabeth S. Roop是佛罗里达州坦帕市的自由撰稿人,专门从事医疗保健和HIT方面的工作。

Ahdi资源战斗错误
要了解语音识别错误有多严重(有时是多么滑稽),只需看看医疗保健文档完整性协会(AHDI)的“SR错误——有趣还是致命?”Facebook页面。例如,该技术工具生成了以下报告:“他的脚的x光片没有什么特别之处,尽管它们被解读为第五跖骨头部骨折。这在他之前的CT上没有发现,很可能是卵巢。”

在另一个案例中,一份报告写道:“病人是基督复临安息日会信徒,他认为相信奶酪很有帮助。”

尽管许多例子都很有趣,但也有一些例子说明了听写错误的严重性。在一个案例中,医生对被转移到医院的病人的指示是:“病人对青霉素和吗啡严重过敏,也对乳胶过敏。请谨慎使用。”语音识别工具生成的报告写道:“必须紧急开始给病人注射青霉素,并给她注射一些吗啡。酶也升高了。请使用安那普洛克斯。”

为了帮助解决口述错误,AHDI与AHIMA合作创建了一个免费的资源包,用于在临床医生创建的文档中建立质量保证(QA)程序,其中包括帮助识别严重错误和非关键错误的示例。

这些组织还合作编写了一份最佳做法白皮书,重点介绍临床文件改进(CDI)专家这一新兴职业,该职业的职能不同于卫生保健文件专家。苏珊·杜利(Susan Dooley), MHA, CMT, AHDI- f, AHDI国家领导委员会现任主席说,在今天的卫生保健环境中,“这两种功能都是需要的”。

QA程序与文档完整性相关,这与CDI工作是分开的。临床医生创建的文档的QA程序包括审查和编辑,重点是识别可能危及患者护理和安全的关键错误。相比之下,根据AHIMA的说法,CDI专业人员审查文件中的“任何临床条件或程序,以支持适当的疾病严重程度,预期的死亡风险和护理的复杂性”。

在当今的医疗保健环境中,CDI和其他文档专家的职责是多变的。Dooley说:“随着技术的变化和工作流程的发展以适应这些变化,AHDI希望为具有医疗保健文档技能的人提供更多的新角色。”

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