7月2015

这件事会永远留在你的记录上吗?
朱利安·谢弗著
郑重声明
第二十七卷第七页

专家们讨论了在医疗图表中包含医生咨询的利弊。

大多数人都同意医生的询问是记录过程中必要和重要的一部分，但在完成后，这条特定的信息应该放在哪里是另一回事。在医疗保健文件完整性协会(Association for Healthcare Documentation Integrity)最近的一项调查中，只有32.9%的受访者表示，他们认为问询应该成为永久性患者病历的一部分。

争论集中在几个问题上，报销和医生满意度是其中的主要问题。但是，无论医院认为在哪里保存查询是合适的，似乎最重要的一点是尽可能提供最好的文件。

查询的重要性
3M HIS咨询服务的项目经理和质量服务主管、注册会计师、注册会计师Cheryl Manchenton表示，查询有多种形式(最常见的是口头、纸质和电子)，通常分为三种基本类型:对尚未相关诊断的信息的查询，对诊断进一步具体的查询，以及更通用的类别，包括条件关联、入院状态或相互冲突的文件。

作为编码人员、临床文档改进(CDI)专家和供应商之间的常用通信工具，查询是为现有患者医疗记录获得更多清晰度、完整性、一致性、易读性或准确性的重要工具，Jillian S. Hubbard说，他是注册会计师、公共卫生硕士、ACM、CCDS、Woodham HIM Solutions的CDI服务线经理。

有效的查询过程不仅可以生成更好的文档，还可以提高数据的整体完整性，Huff DRG Review的CDI服务主管、注册会计师、CCDS温迪·克莱西(Wendy Clesi)说。她说:“高质量的卫生保健文件是所有参与病人护理的卫生保健专业人员之间沟通的一种手段，是连续性和高质量病人护理的基础。”“完整和准确的文件支持代码分配、设施/提供者报销、资源利用、医疗必要性和所提供的护理质量。”

但它们属于哪里?
查询可能是记录过程的必要部分，不仅是为了准确的报销，也是为了患者的整体护理。但是，由于查询是在典型的医生文档流程之外添加的文档部分，它们在永久医疗图表中的位置——以及它们最初是否真的属于那里——有待讨论。医院在很大程度上可以自行决定哪种方法效果最好。

克莱西说:“目前还没有明确的指导方针，说明查询是否应该成为患者记录的永久部分。”“决定权留给每个设施。”

她指出，无论查询被存储在哪里，每家医院的查询流程都应该基于严格的合规性来设计，重点是提高医疗记录和患者护理结果的数据完整性。beplay最新备用网站

考虑到这一点，克莱西建议医院在确定就诊地点时，将透明度作为首要考虑因素。她说:“如果你在做正确的事情，用正确的方式，出于正确的原因，就没有理由不把这个问题作为病人记录的永久部分。”

Manchenton同意透明度的重要性，他指出，如果一家医院在查询过程中真正合规，那么将其纳入永久记录就没什么好担心的。“与AHIMA/ACDIS(临床文件改进专家协会)实践概要一致，该概要描述了一个合规的查询过程，我们建议所有的查询要么是记录的永久部分，要么不是，”她说，并指出两者的混合可能会引起危险信号。如果一个过程中只有部分查询被包含在永久记录中，这可能表明有什么东西要隐藏。透明是至关重要的，所以如果查询符合要求，那么就没有什么可隐瞒的，没有理由不将它们作为永久医疗记录的一部分。”

虽然组织可以自由决定查询流程的细节，但ICD-10-CM/PCS培训师、大使、AHIMA董事会主席/总裁卡西·l·伯恩鲍姆(Cassi L. Birnbaum)表示，包含在永久图表中的查询比那些不包含的查询需要更多的患者信息(那些只是业务记录的一部分或完成后被分解的查询)。但是，无论如何创建查询，她说，组织必须确定将查询放在图表中的哪里，以及查询是否将成为合法健康记录或指定记录集的一部分。她说:“此外，还应确定是否向审计员提供请求中的查询副本。”她建议，如果组织对其设施的查询保留有具体问题，应寻求法律顾问的意见。

包容的好处
根据Manchenton的说法，在永久图表中包含查询提供了两个主要好处:透明度和清晰度。她说:“将查询作为医疗记录的永久组成部分，表明了该组织对透明度和道德查询过程的承诺。”她指出，这也使患者在住院期间改变诊断或做出更具体诊断的原因更加清晰。

她说:“例如，为什么医护人员在住院前没有记录败血症呢?”“对所有相关临床指标和治疗的合规查询将支持提供者当前对败血症诊断的确定。”

此外，由于所有相关文件都是可用的，问题已经明确地写好，并且为所有条件，诊断和程序提供了临床理由，因此拒绝的风险降低了，Clesi说，并补充说，在永久图表中包含查询也可以提高医生的满意度，这可以提高响应率。

审核注意事项
随着监管要求的增加和成本高昂的审计越来越令人担忧，clei表示，在图表中包含查询是确保最完整的文档和最准确的账单的最佳方式。她说:“这将确保最佳和准确的报销，准确的分析评分，展示真正的医疗服务和高质量的结果，并降低审计和拒绝的风险。”

然而，Birnbaum指出，并不是所有的审计审查员在确定索赔是否合理时都会考虑查询。她说:“通常由审计人员自行决定是否接受支持索赔账单的查询。”她指出，一些审计人员不认为查询表格是健康记录的一部分。

使用查询来证实特定的代码分配可能会产生问题。Birnbaum说:“在完成审计请求时，组织应该总是提交所有被认为支持索赔的文件，其中可能包括整个合法的健康记录。”“在提交查询作为第三方审计的一部分时，组织必须确定最佳方法，并在考虑提交时包括对适用的地方，州和联邦支付指南的审查。”

为了避免这种情况，伯恩鲍姆说，许多组织会要求提供者在进度记录中记录答案，或者作为出院摘要的附录。

审计人员通常在查询中查找什么?根据伯恩鲍姆的说法，他们希望确保医生不会被引导到与ms诊断相关的更高权重的团体支付，并且在生成查询之前，医生有明确的临床体征和症状记录。她说:“始终遵循AHIMA的最佳实践查询流程，有望最大限度地减少拒绝行为。”

CDI的重要性
由于临床文件通常是第三方审计的动力，伯恩鲍姆说，让所有员工养成良好的文件记录习惯的需求从未像现在这样大。她说:“随着医疗保健行业经历创纪录数量的外部审计，包括联邦和私人审计，在医疗记录中清楚地阐明患者入院需求的必要性变得至关重要。”

哈伯德说，无论问题存储在哪里，都可以进行审查，这有助于确保连续性，促进部门之间的良好沟通。例如，它允许医院工作人员，包括编码员，在出院后看到一个问题是否同时提出，这样就不会再次被回顾性地询问。哈伯德说:“这为员工节省了不必要的返工，也提高了医生的满意度。”“如果医生被要求做某件事，但被拒绝了一次，他们就不想再被要求了。”

虽然在记录中不包含查询可能会导致更昂贵和耗时的审计，但Hubbard警告说，包含查询将指出被遗漏的特定诊断，并引起对不完整、非特定和遗漏文档的注意。

Hubbard熟悉查询存储等式两边的医院，他说在永久图表中包含查询可以使CDI的工作受益。她说:“CDI的工作人员可以在提出查询时使用经过批准和合规编写的特定查询模板，使医生更容易理解所问的问题。”然后，一旦医生回答了这个问题，它就可以被编码成书面形式。不需要寻找医生的回答;它们清晰且易于追踪。”

在其他地方存储查询
伯恩鲍姆说，虽然随时提供查询可能并不总是对特定的审计案件有帮助，但没有查询可能会造成更大的伤害。她说:“如果组织很难向第三方审核员辩护诊断的基本原理，或者指责组织领导医生或遵循不合规的做法，查询表可以用来为合理的查询做法辩护。”

Clesi说，除了在其他地方保留查询表单需要更多的维护和存储之外，不将它们包含在永久图表中可能会导致其他意想不到的后果，例如延迟医生的反应。她说:“我观察到，当查询没有作为医疗记录的合法部分保存时，最常见和最令人担忧的做法之一是提供者如何以及在哪里回应查询。”它通常是在空白页上的一个单词的答案，或者随机插入到医疗记录的笔记中。这些文件通常会断章取义，在很多情况下，导致外部审稿人越来越多地否认。”

Clesi说，当一个查询没有作为合法医疗记录的一部分进行维护时，最近的AHIMA查询实践概要要求提供者有责任完成医疗记录的书面或口述附录，这可能是也可能不是确保文件质量的最佳方法。

然而，哈伯德认为，这可能会促使医生更多地关注文件。她说:“在病历中不包含这个问题的好处是，它迫使医生在实际的病历中记录诊断，将适当的诊断添加到进度记录中，或者将其添加到患者的问题清单中，然后记录治疗计划，而不是仅仅在书面查询中勾选一个方框，并将诊断作为唯一的一次提及，这不是最佳做法。”

包容的复杂性
在永久记录中包含查询所需的工作量取决于设施的环境。Manchenton说，对于100%电子化的组织来说，查询通常是通过电子病历发送的，这样便于保留。

然而，混合记录系统可能会带来麻烦，伯恩鲍姆说。她说:“许多EHR系统不能很好地与电子系统互操作，难以确保查询得到审查和批准，或者拒绝和签署。”

Clesi说，在混合环境中，流程设计必须围绕可用资源构建，重点是使完成查询变得容易。她说:“电子病历在很多方面都是一件好事，但也给那些没有完全电子化或没有向所有医务人员推出电子病历的机构带来了新的挑战。”“这可能需要设置两个单独的查询流程，一个以纸张提交，另一个以电子方式提交。”

伯恩鲍姆说，如果在病人图表中包含查询不符合医院的最佳利益，那么它必须准备一份保留时间表，作为整体信息治理计划的一部分。他建议咨询法律顾问和风险管理部门，以审查任何相关风险。

Manchenton说:“如果查询符合要求，就不应该担心。”他指出，无论查询是否是医疗记录的永久组成部分，它们仍然需要审计。

10月1日来临
虽然关于ICD-10将如何影响查询数量有很多意见，但Manchenton预计最初会增加，但不会大幅增加。她说:“首先，许多查询对ICD-10-CM/PCS来说不是‘新’的，而是经过修改，以确保ICD-10-CM/PCS中完整编码所需的所有元素都可用。”“其次，CDI员工和HIM员工已经对他们的查询进行了价值评估，并优先考虑那些最重要的问题，以免让提供者不堪重负或让他们'查询厌倦'。”

无论ICD-10是什么情况，克莱西说，有一件事我们可以肯定:“如果你在ICD-9中没有正确理解，那么你在ICD-10中也不会正确理解。虽然ICD-10的文档要求更具体，这将导致更多的查询，但查询过程本身不应受到影响。”

无论查询在哪里结束，Manchenton说，对于设施来说，重要的是采用书面政策来处理查询(理想情况下结合AHIMA/ACDIS建议)，并强制遵守这些细节。beplay最新备用网站她说:“我已经看到了与缺乏适当询问有关的拒绝，我怀疑将会有进一步的审查，不仅是调查本身，还有组织有关调查的政策和程序。”必须有定期审查的程序，以确保遵守和遵守政策。”beplay最新备用网站

——Juliann Schaeffer是宾夕法尼亚州阿尔伯蒂斯的一名自由健康撰稿人和编辑。