7月
2014
营养不良记录
乔纳森·埃利恩博士，FACC
郑重声明
第二十六卷第七页
有几个广为人知的例子，医院因与各种营养不良诊断有关的编码和计费做法而陷入麻烦。贯穿所有这些事件的一个共同点是，首先缺乏表明营养不良的临床评估。诊断绝不应仅仅根据实验室异常来考虑;临床指南应适用于有一些临床迹象表明可能存在营养不良的患者。
对临床医生和卫生保健专业人员来说，适当的营养不良文件和相关的编码和账单仍然是一个挑战。最近出版的指导方针有助于提供一种更加标准化的方法，但仍然必须适当地解释和应用。美国肠外和肠内营养学会(ASPEN)指南建议，成人营养不良的诊断应基于以下两个或两个以上特征的存在1:
•能量摄入不足;
•减肥;
•肌肉量减少;
•皮下脂肪减少;
•局部或全身性液体积聚;和
•手部握力测量功能状态下降。
当ASPEN指南被广泛宣传时，宾夕法尼亚州立大学营养科学系开发的一个同样重要的配套指南为评估营养和营养不良提供了一个有用的系统方法该工具提供了一个大纲，可以作为临床文件的优秀模板。该框架可以指导诊断并满足临床医生、审稿人、审核员和编码员的需求。
本教程建议在任何临床文件中包括以下内容:
•病史及临床诊断:这些可能有助于提高对可能与炎症过程和营养紊乱存在相关的疾病的怀疑。
•临床表现及体格检查:炎症的临床指标包括与全身炎症反应综合征相关的指标，包括发热或体温过低、心动过速和呼吸急促。体格检查可能会发现液体积聚和体重增加或减少的迹象。
•人体测量数据:这些信息包括身高、体重(尤其是体重过轻)、减肥史、皮肤褶皱特征、周长和其他身体成分指标。
•实验室指标:以前认为对营养不良诊断有用的一些指标(如低白蛋白或前白蛋白)未被证明是敏感或特异性的，应谨慎解释。虽然这些肝蛋白可能不能准确地衡量营养补充或营养不良，但它们是发病率和死亡率的有用指标。炎症标志物，如c反应蛋白升高，白细胞计数升高或降低，血糖升高，可能存在。更复杂的标志包括负氮平衡和代谢率升高。
•饮食数据:修改饮食史或24小时饮食回忆可能是有用的工具。通常情况下，患者填写一份表格，然后由基于计算机的营养评估程序对其进行分析。然而，由于单个样本可能不能代表患者的典型摄入量，因此结果可能具有误导性。因此，最好不要将数据作为唯一的评估。
•功能的结果:这包括对力量和身体表现的评估以及其他相关发现。
注意警告信号
提供者必须意识到，营养状况可能是一个更严重的情况的指标。已知下列情况有较高的相关营养不良发生率(括号内为营养不良率)3:
•胰腺癌(85%);
•肺癌(13%至50%);
头颈癌(24%至88%);
•胃肠道癌(55% - 80%);
•脑血管意外(中风)(16%至49%);和
•copd(25%)。
住院期间，特别是手术后的营养状况评估对患者护理至关重要。营养不良可由厌食症、医源性饥饿(当需要进行检查、麻醉等时)、不适当的口服喂养和延长呼吸机支持引起。重要的是要记住，在住院期间提供营养支持并不一定意味着某种形式的营养不良正在得到治疗。因此，必须以谨慎和怀疑的态度对待营养不良的编码。
由于与营养不良相关的编码很少，明年10月计划转换为ICD-10，对于面临记录这种情况的编码人员来说，应该不会太麻烦。下面的图表提供了ICD-9和ICD-10之间的一般交叉。
ICD-9 |
icd - |
描述 |
262 |
E43 |
严重的蛋白质卡路里营养不良 |
263.0 |
E44.0 |
适度的蛋白质卡路里营养不良 |
263.1 |
E44.1 |
轻度蛋白质卡路里营养不良 |
263.8 |
E46 |
蛋白质卡路里营养不良 |
263.9 |
E46 |
适用于营养不良，未另行指明(NOS) |
278.01 |
E66.01 |
由于热量过多而引起的病态(严重)肥胖 |
783.22 |
R63.6 |
体重过轻 |
783.21 |
R63.4 |
体重异常下降 |
799.4 |
R64 |
恶病质 |
V85.0 |
Z68.1 |
成人体重指数不超过19 |
260 |
E40 |
夸希奥科病 |
261 |
出价 |
消瘦症 |
实用技巧
对营养和营养不良进行评估和管理的合作方法效果最好。至少，它应该包括医生、护士和注册营养师。一些医院在对任何营养不良诊断进行编码之前，都要求在图表上进行饮食咨询。
为了减少营养不良被不当记录的几率，应采取包括以下内容的实用策略:
•在开始应用任何营养不良评估指南之前，请确保存在潜在营养失调的临床意义。
•为了进一步确认诊断，验证ASPEN指南的六个特征中至少有两个存在。
•当唯一的证据是异常的实验室结果时，避免向医生询问营养不良或将其编码的诱惑。
•使用ASPEN指南建议的六点模板和成人营养评估教程来提供完整的文件。
•寻找可能产生或与营养不良相关的其他条件和诊断。
•不要将营养需求与营养不良混淆。
- Jonathan Elion，医学博士，FACC, ChartWise Medical Systems的创始人。
参考文献
1.杨建军，李建军，李建军，等。营养与饮食学会/美国肠外和肠内营养学会共识声明:推荐用于鉴定和记录成人营养不良(营养不足)的特征。J学术营养饮食．2012, 112(5): 730 - 738。
2.杨建平，肖玉萍，张建平。成人营养评估指南。J肠内营养．36 2012;(3): 267 - 274。
3.全国输液治疗联盟以及美国肠外和肠内营养公共政策委员会和董事会。与疾病有关的营养不良和肠内营养治疗:具有成本效益解决方案的重大问题。营养临床实践．2010; 25(5): 548 - 554。
