7月2014

档案管理如何服务于两个主人
作者:阿曼达·格里菲斯
郑重声明
第二十六卷第七页

记录保存必须满足病人的护理需求和法律义务，这在日益电子化的环境中是一项艰巨的任务。

医疗保健相关数据的数量继续以惊人的速度增长。对于陷入困境的医院来说，应对这种冲击变得越来越困难。如果这些数据在前端没有得到妥善管理，那么在响应传票、调查或诉讼时，医疗保健组织将在后端花费更多。

奥巴马总统为医疗保健项目拨出190亿美元的刺激资金，在ARRA法案通过的鼓舞下，电子病历稳步取代了纸质记录。因此，由此产生的电子数据的数量和来源使大多数卫生保健组织的信息管理能力黯然失色。根据铁山公司2013年的白皮书在信息治理的新世界中重新定义卫生信息管理的角色，这导致了信息管理策略和基础设施的不足，从而产生了不必要的风险，并需要昂贵的解决方案。

理想情况下，构成有用和充分的临床记录的内容应该与构成商业或法律记录基础的内容相同，但情况并非总是如此。Kloss Strategic Advisors的首席执行官Linda Kloss说，传统上，医疗保健组织的记录管理方法是孤立的，各个部门负责自己的记录，这可能导致实践变化，流程效率低下，并且与组织采用更全面的观点相比，记录管理成本更高。

她解释说:“完全可以理解，历史上纸质记录管理的责任是孤立的、分散的，但就像现在信息管理中有这么多一样，向数字记录的过渡是一个改变游戏规则的过程。”

如今的医生非常忙碌，数据经常以各种格式存储和输入，导致纸质记录与电子记录混合的模式。例如，护士可能会将电子设备带到床边，但不会立即将这些信息转移到电子病历中，或者他们可能会将这些信息与纸质笔记结合起来，等待稍后在护士站输入。这可能会造成证据问题。

Cooke Kobrick & Wu律师事务所的医疗保健律师凯瑟琳•科伯恩(Kathryn Coburn)表示:“在为诉讼收集信息时，记录的准确性有时会受到质疑，因为时间框架和从纸质记录到电子记录的转换，从法律角度来看，数据是否完全准确并不清楚。”

她解释说，如果电子病历组织不当，律师可能不得不费力地梳理记录，并最终要求提供额外的信息来为案件辩护或起诉。这往往会给医院带来巨大的损失，并延误开始采取行动的时间。

科伯恩说:“建立一个电子病历很重要，它可以在不给诉讼当事人带来巨额费用的情况下进行发现。”“我敢说，大多数医院都无法遵守这一要求，因为他们的遗留系统没有以有效的发现方法建立起来。首先建立一个电子记录系统，这要容易得多。”

新系统的架构应允许有效地检索医学证据。《联邦民事诉讼规则》明确规定，法院希望律师为诉讼做好准备，并了解其客户系统的网络结构，以便在审前会议上就电子存储信息的可发现性达成协议。未能识别对客户案件至关重要的信息可能严重影响结果。

克劳斯认为，不充分的记录管理的危险超越了纸质或电子的考虑。她说:“从商业或法律的角度来看，什么是临床记录中有用的，什么是适当的记录，这是一个无论形式如何都存在的定义问题。”

法定健康档案的定义
一般来说，合法的健康记录包含医疗保健组织所指出的病人护理的文件。它在组织内部用作商业记录，并应患者或法律服务部门的要求提供。

虽然没有针对合法健康记录的具体规定，但它们仍然必须符合联邦和州法律设定的标准。一旦满足了这些要求，就由各个医疗机构来决定什么是合适的，什么是不合适的。例如，以前治疗过患者的机构的行政记录或文件可能不属于法定健康记录的一部分。

克劳斯解释说，法律记录应该反映病人住院期间实际发生的事情。然而，通过一个组织对病人的旅程进行编目可能会很复杂。她说:“这更复杂，因为医疗记录的部分定义是护理发生的地方。”“因此，虽然法律记录和医疗记录应该是一样的，但总是存在法律风险，一旦当事人进入法庭为记录辩护或解释，就可能存在基于无关数据的不准确性，这些数据是患者记录的一部分，但不一定是护理过程的一部分。”

“请记住，合法的健康记录只是电子健康记录中所有内容的一个子集，”西门子营销专家Denise Dunyak补充道。

传统上，合法的健康记录是出现在纸质图表上的任何内容。然而，由于越来越多的医疗机构采用电子病历，使用健康应用程序进行患者监测，并在各种形式的电子媒体上跟踪数据，定义和创建合法的健康记录变得越来越复杂。

“无论是完全在线的还是混合的医疗记录，组织都必须确保他们以一致的方式响应记录请求，而不是发布不应该发布的信息，”Dunyak说。“一些文件管理系统提供了一项功能，允许您过滤内容，因此您可以省略患者记录中的某些文件，这些文件在技术上不属于合法健康记录的一部分。”

建立有效的档案管理系统
布拉德利·p·布莱斯通(Bradley P. Blystone)是马歇尔·丹尼希·华纳·科尔曼&戈金律师事务所(Marshall Dennehey Warner Coleman & Goggin)医疗责任小组的监督律师，他建议医院投资于信息技术基础设施，使他们能够看到电子记录将如何转换为硬拷贝版本。他指出:“当一个系统在电脑上看起来很好，有触摸屏和下拉菜单时，这种脱节就会发生，但这并不一定能转化为法庭上的记录，因为法庭需要打印出来，并以一种易于理解的连贯记录的形式呈现。”

从Blystone的角度来看，理想的电子病历是由打印的计算机图表组成的，可以很容易地阅读。它应该包含“老式”的叙述笔记，记录和解释病人的护理史。

如果这是不可能的，布莱斯通建议医院与记录管理供应商合作，修改他们的产品，使其能够以用户友好的格式打印记录。他将这一挑战比作“医学界和法律界之间的典型脱节”，指出很少有供应商对其众多数据源、特征和用途有彻底的了解，并且不熟悉访问要求和信息流，因此很难建立和执行一致的记录管理政策。

律师事务所Waller, Lansden, Dortch & Davis的合伙人希瑟·哈伯德(Heather Hubbard)建议采取全面的方法来创建一个有效的记录管理系统。她说:“建立一个跨学科的团队，由法律、商业和IT部门的代表以及医生、护士和助理组成，来创建和审核这个系统。”“这将有助于确保每个利益相关者都能参与解决问题和提出解决方案。”

Coburn说，为了最好地为法庭准备电子记录，医疗机构应该指派一名工作人员进行差距分析，以测试它们是否得到了适当的维护，数据是否安全且符合规定。“重要的是不要忽视政策和程序的程序部分，”她说。“程序部分意味着你已经指定了一个人来负责一个特定的领域，并确保特定的代码部分或规则下的义务实际上是在日常基础上完成的。”

沃勒-兰斯登-多奇-戴维斯律师事务所(Waller, Lansden, Dortch & Davis)的合伙人特拉里卡•默多克(Tera Rica Murdock)指出，从上到下获得支持的重要性。她说:“管理人员、医生、护士和助理都必须接受培训，并了解该系统的好处和忽视它的风险。”

随着时间的推移管理变更
许多医疗保健组织将医疗记录视为结构化和非结构化数据的混合体，但没有考虑如何随着时间的推移管理这些信息。因此，传统的问题，如保留策略、归档和处理，可能需要在电子系统中以不同于在基于纸张的世界中的方式执行。

Dunyak说:“随着新系统的实施和新决定的做出，在创建和维护合法健康记录方面存在着一种演变，但重要的是要确保定义保持不变。”“在您添加新组件并继续从纸质医疗记录向电子医疗记录的进展时，请确保从IT到健康信息管理团队的每个人都同意您的医院对合法健康记录的定义。”

从历史上看，医院的医疗记录委员会会就合法健康记录的定义提出政策建议，并由医务人员和行政官员最终批准。这种安排可能会继续下去，但专家表示，技术进步正在使这一过程变得越来越复杂。克劳斯说:“一直都有新的挑战。“例如，医疗机构应该如何处理患者产生的信息?那么通过健康信息交换获得的数字信息或者通过安全电子邮件获取的临床数据呢?这是否属于官方指定的合法健康记录的一部分?”

在档案管理系统的实施过程中，Dunyak说，重要的是要进行表格盘点，以确定纸质医疗记录的来源，例如来自实验室结果、手术室系统或出院摘要，并确定它们可能在哪里被遗漏。

此外，如果医生使用两步流程(口述或书写要转录的笔记)创建患者图表，那么将口述转换为电子音频文件或扫描笔记副本以确保这些记录成为电子病历的一部分是一个好主意。

许多专家都认为，在电子环境中，通常很难按时间顺序讲述病人的故事，而律师们习惯用纸质记录来讲述病人的故事，在纸质记录中，信息从头到尾都被显示出来，数据被整合到定义的部分。在电子病历中把故事串联起来比较复杂，因为尽管记录通常包括医生按时间顺序排列的实验室和病程记录，但它也会从病人的整个医疗记录中编织出无关的信息，而不仅仅是一个具体的病例。

克劳斯说:“医疗机构一直被要求定义他们的合法业务记录是什么，它的背景和内容是什么，以及根据定义，什么也不是其中的一部分。”同样的挑战也存在于电子形式中，尽管在一个复杂得多的层面上，因为信息不再驻留在一个位置。这就是为什么仔细定义指定的记录集是如此重要。”

连接新旧
今天的记录管理挑战反映了系统的转型。由于信息的创建、存储和使用在许多应用程序中仍然是分散的，因此必须考虑如何跨组织处理它。

为信息的长期保存提供指导和制定政策必须成为优先事项。遗留记录将如何存储和存档?哪些步骤是必要的，以使组织符合保留法律?企业将如何利用整合信息孤岛的最新存储解决方案?

理想情况下，应该捕获一次数据并将其用于各种目的，从而更加需要定义和维护指定的记录集，包括合法的健康记录和其他记录类型。将组织的临床和业务需求与所有适用的法律和法规需求进行权衡是至关重要的。根据Iron Mountain白皮书，这涉及管理医疗和业务记录的存储、保留和处置的计划和流程，同时牢记访问需求、遵从性和成本效益。beplay最新备用网站

如果这些信息对商业运营或病人护理没有价值，许多专家都认为不应该保留超过法律规定的时间。为了解决这种情况，Hubbard建议创建文档保留策略。

总的来说，向数字记录的迁移意味着更少的描述性叙述。“在过去，所有东西都是手写和扫描的。即使你看不懂字迹，这些字也会作为计时条目出现在那里，”布莱斯通回忆道。“人们倾向于更深思熟虑，更一致地在纸上交流，所以随着时间的推移，它会站起来，解释的空间更小。”有了电子病历，临床医生很容易就能找到一份点击列表，而无需从法律角度输入所需的详细信息。”

为了提高电子病历的细节，布莱斯通鼓励临床医生在必要时输入额外的评论。他说:“即使只是几个字，也有助于消除以后的任何猜测。”

无论何种记录管理系统，重要的是要有一个有效的过程来定义指定的集合和合法版本，同时促进质量文件。同样重要的是，随着时间的推移，系统监控和执行规则和法规。

阿曼达·格里菲斯(Amanda Griffith)是马萨诸塞州诺顿市的一名自由撰稿人，专门研究医疗保健和HIT主题。