2013年7月
RAC呼吁:你应该麻烦吗?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十五卷第十期，第14页
专家们权衡了低上诉数字和可能的解决方案，以使过程更顺利。
这些数字可能会让你大吃一惊。根据最近的RACTrac数据显示，在所有被康复审计承包商(RAC)拒绝的医疗保险索赔中，医院只有42%提出上诉。其中，72%被推翻，使各组织共收回1.049亿美元的资金。
RAC吗?Trac关于医院对上诉不感兴趣的数据准确吗?如果成功率相对较高，那么为什么没有更多的组织利用申诉程序呢?以电子方式提交上诉的能力会导致更多的申请吗?最重要的是，医院能做些什么来确保宝贵的资金不会流失?
艰难的攀登
HealthPort负责审计管理解决方案的副总裁道恩•克伦普(Dawn Crump)表示，尽管上诉人数似乎很低，但随着审计师扩大目标，供应商正慢慢变得更加积极。她说:“还有其他一些可变因素，比如A到B部分的再填油示范项目，可能会阻止去年这个数字的增长。”“2013年的情况将会很有趣。”
RACTracMRO Corp.的产品管理和实施总监杰弗里•霍纳(Jeffrey Horner)表示，统计数据并不能说明全部情况。如果供应商最初没有遵循适当的编码和/或文档程序，那么它可能就没有理由提出上诉。因此，它不会为此投入时间和资源，他说。
不然为什么这个数字会这么低呢?
一些供应商只是感到沮丧。霍纳说，不仅整个上诉程序通常需要一到两年的时间，而且以前在行政法法官一级被推翻的许多案件现在都被发回较低一级进行第二次审查，这又增加了一层行政负担。他表示:“(审计师)并没有真正的动机让客户简化这一过程。”“这是令人沮丧。我认为，对于这些资源有限的医院来说，整个过程非常困难。”
RAC对上诉的反应也令人沮丧，据Ronald Hirsch博士说，他是FACP的副总裁。他说:“我认为审稿人从来没有读过寄来的上诉信，这是一种总体上的沮丧。”
Larry Hegland，医学博士，是卫生部康复审计和上诉服务的系统医疗主管，他同意:“在早期，如果你被拒绝，你可以阅读审稿人的思考过程。如今，我们越来越多地在1级和2级得到这些无意义信息的宣传。你真的怀疑是否有人会读[记录]。他们似乎只是把这些信息从一封拒绝信上复制粘贴到另一封拒绝信上，这并不罕见。”
赫希说，一些医院之所以不上诉，是因为他们相信这样做会让他们受到更多的审计。“我认为一些医院的印象是，如果他们上诉，他们将使自己成为更多拒绝的目标。他们不想受到监察长办公室(OIG)或任何(其他审计员)的监视。他们宁愿低调，接受惩罚，并希望事情不要变得更糟。”
然后是成本问题。根据RAC的数据，63%的医院报告称，2012年第三季度管理RAC流程的费用超过1万美元Trac。43%的人花费超过2.5万美元，13%的人花费超过10万美元。“如果你做得对，这是一个非常昂贵的提议，”海格兰说。
作为一个由诊所和医院、初级和专业护理医生、家庭护理和相关服务组成的综合医疗保健系统，卫生部每年花费近80万美元用于管理其审计拒绝和各种第三方审计的上诉程序。Hegland指出:“尽管CMS(医疗保险和医疗补助服务中心)为我们设定的审计限制增加了一倍，但我们的RAC请求量只增长了一倍。”“过去一年，我们看到其他类型的恢复审计迅速增加，这推高了我们应对工作的成本。”
以电子方式提交上诉
就申诉数量而言，真正改变游戏规则的是CMS的电子提交医疗文件(esMD)系统，该系统允许提供者通过PDF文件以电子方式响应文件请求。根据CMS网站，该项目的第一阶段最终将包括电子提交上诉的能力。
在2011年9月15日至2012年9月15日期间，1778家供应商通过esMD网关向审查承包商发送了一个或多个电子文档请求。提供商可以建立自己的网关，也可以与17个经过认证的健康信息处理程序之一合作，以电子方式提交文档。任何能够将健康信息导出为PDF文件的EHR系统都可以通过esMD网关提交。
“我认为电子申诉可能会增加申诉的数量，”乔治亚州诺克罗斯的认证健康信息处理机构MEA的商业和政府服务副总裁Nicole Smith说，并补充说，提供者通常根据潜在的投资回报做出申诉决定。她说，一旦行政费用——尤其是复印和邮寄费用——被消除，更多的医院可能会觉得上诉是值得的。(注意:MRO和HealthPort也是运行状况信息处理程序。)
更快的周转时间是另一个好处。上诉委员会目前接受书面或光盘申诉。“现在，如果供应商邮寄文件，审稿人必须在审查之前扫描并索引文件。(通过电子方式提交申诉)，他们可以对申诉作出回应，并以更快速的方式将决定传达给医疗机构。”史密斯说。CMS报告称，供应商使用esMD的支付周期为6天，而使用纸质流程的支付周期为3周。
esMD的另一个好处是消除了关于文件丢失的争议。霍纳说:“通过电子提交，不存在包含哪些文件的问题。”“如果你通过纸质形式发送，他们可能会回来告诉你某些文件没有包括在内。如果你把所有的东西都以电子方式存储起来，你就知道每一页都包含了什么。”
克伦普说:“我认为所有这些都是进步，但效率仍然很低。”他补充说，上诉拒绝的耗时部分是审查信件，起草上诉，并发送适当的文件。
霍纳说，上诉在很大程度上仍然取决于供应商是否有资源投入到这一过程中。他指出:“虽然电子提交是一种奖励，但我无法想象它会彻底改变每家医院提出的上诉数量。”
HealthPort的收益周期管理产品经理Lori Brocato表示:“我认为这将使提交更容易，但我不认为这将使流程更快。”
据MEA首席执行官Lindy Benton说，尽管esMD帮助医疗服务提供者节省了劳动力和行政成本，但较小的医疗服务提供者和医生不愿参与，因为经过认证的健康信息处理者的提交成本很高。他说，一些医疗记录的收费为19至24美元。她说:“小型医疗服务提供者一直在抱怨CMS，他们希望能够以电子方式发送这些文件，但他们负担不起。”“(CMS)正在寻找所有经过认证的服务提供商，为所有类型的服务提供商提供更具成本效益的选择。”
本顿说，供应商也应该意识到与esMD相关的一些挑战。她说:“如果处理程序不监控CMS网关的中断或将文件解析为较小的大小以避免医疗记录的19 mb限制，提供商将不得不自己管理这些任务，以确保通过网关成功交付。”
尽管存在这些挑战，专家表示，门户是改善提供者和审稿人之间沟通的第一步。esMD第二阶段的特点是审稿人和提供者之间的双向电子通信，包括文档请求、要求函和结果通知。
结果通知的电子审查将特别有用。根据RACTrac近50%的医院表示，“没有收到通知医院RAC拒绝的要求信”是一个流程问题。克伦普说，电子通讯有望为医疗服务提供者能够在网上获取这一日期和其他重要日期铺平道路，例如收到文件的日期或做出决定的日期，以便进行跟踪。
赫希说，这种追踪能力可能有助于B部分的重新收费，因为医院必须在重新收费之前撤回上诉。他补充说:“如果医院可以按下一个按钮，说他们想撤回(上诉)，这将是一件很棒的事情，它会被自动记录下来，他们可以重新提交B部分账单。”
采取有针对性的方法
Hegland说，尽管esMD系统可能会帮助一些医院，但拥有专门负责审计和申诉程序的工作人员即使不是更有效，也是同样有效的。“如果你从一开始就看看RAC项目，它是非常动态的。它一直在定期变化，每隔几个月就会出台新的规定。”“任何组织要想有效应对，就必须有人能够监控和适应这些变化，这样你才能知道自己在做什么。”
在卫生部，一个由四名护士组成的集中部门负责监督所有恢复性审计，对于这种类型的审计，系统必须以医学理由回应，以证明其收费服务的合理性。护士们会对所有的拒绝进行初步审查，然后将它们送到Hegland进行输入。“每一个被拒绝的案件都会得到详细的分析，”他说。“我们不会自动上诉。我们只会在我们认为自己提供了适当的服务、理应得到报酬的情况下提出上诉。”
卫生部包括15家不同的医院，它们使用几个信息发布供应商。“我们的记录以各种不同的格式进入中央办公室，”海格兰说。“我们使用一个文件管理系统将它们转换成单一的电子格式，然后上传到我们的数据跟踪库，然后从数据跟踪库中，我们可以将该文件(通过光盘)发送给RAC或上诉程序的1、2和3级。”
他说，卫生系统已经研究了esMD，但目前还不相信这是正确的选择，尽管将来可能会重新考虑这个决定。海格兰说:“我们现在有一个运行良好的系统。“从我们的角度来看，我们管理流程的方式，esMD不会真正帮助我们很多。”
拥有专门负责审计和申诉的员工会带来很大的不同，因为这使这些人能够在自己的工作中脱颖而出，并从审计人员的趋势方面看到更大的图景，Hegland补充道。审核团队成员不仅要跟踪过程中每一步的时间，而且还要在出门前检查记录。这确保了信息是可读的，并且入院命令，历史和物理，以及其他重要的元素都存在。
这种方法似乎取得了成效。海格兰说，卫生系统没有因为未能按时完成任务或不遵守规定而损失一美元。总体而言，它的平均“无发现”率为81%，超额付款率为15%，它吸引了近90%的超额付款，并在第1级和第2级赢得了几乎所有的超额付款。如果没有申诉，工作人员会收集有关原因的数据，并在必要时对医生或编码员进行后续教育，以防止将来发生这些错误。
增强程序
赫希表示，提高申诉率最有效的方法就是让员工直接参与这个过程。他解释说:“一项重大心脏手术被拒绝，就能支付一名助手执行RAC上诉一整年的工资。”“两次拒绝使用除颤器，你就可以支付一年的注册护士费用。不投入资源追踪(RAC的拒绝和上诉)是短视的。”
克伦普说，制定内部申诉指南也很有帮助。她指出:“应该有一些关于你要上诉的内容和时间的指导方针。”“拿一个2000美元的案子通过司法诉讼可能不值得。”她补充说，医院越来越多地根据拒绝就诊的数量来设定上诉目标。
最后，布罗卡托说，医疗服务提供者必须学会克服他们不上诉的任何借口。她说:“只要CMS继续看到较低的上诉率，他们就会继续进行rac和其他类型的审查，认为他们不必向提供者支付这笔钱。”
今天的RAC景观
自从RAC项目开始以来，大多数医院的拒收人数都有所增加。令人惊讶的是，CMS在4月份宣布，它实际上会降低rac可以请求的最低记录数量，对于计算限制为19个或更少的额外文件请求的供应商，每45天从35个减少到20个。此外，该机构对RAC可能审查的任何特定索赔类型设置了75%的限制。这两项变化似乎都表明，rac和提供商都得到了缓解。
赫希说，RAC似乎被他们要求提交的初步记录和他们收到的41%的申诉弄得不知所措。赫希指出，一位护士匿名给他发电子邮件，说她辞职了，因为RAC要求她在37.5分钟内完成一份200页的记录审查，并起草一份拒绝信。“她说她不能那样做，”他说。“当她的拒签率不够高时，他们告诉她，她需要拒绝更多的案件。”
克伦普说，联系审核人员查看申诉的最新状态，结果却被告知“他们人手不够，我们基本上就不打电话了”，这种情况并不少见。
但是，最近的更改只影响最小数量的记录，而且可能只是暂时的。“有很多人说他们会再次提高限额，”海格兰说。
克伦普说，在此期间，医院上诉的索赔类型可能会发生变化。例如，如果一家医院因为急性病住院索赔75%的上限而开始收到住院康复索赔的更多请求和拒绝，那么它的康复索赔拒绝率可能会增加。
B部分回收的影响
专家表示，还有其他监管方面的变化可能会以更大的方式影响上诉。例如，CMS新宣布的管理者关于B部分重新收费的裁决实际上可能会降低上诉数量，因为医院可以选择重新收费而不是上诉。
该裁决于3月13日公布，允许承包商因认为不合理和不必要而拒绝支付住院病人的全部B部分费用。为了有资格获得这种付款，医院必须提交B部分住院索赔，以获得合理和必要的服务，如果受益人最初作为门诊病人而不是住院病人接受治疗，这些服务本来是可以支付的。
在该机构最终确定有关该主题的拟议规则之前，该裁决将作为临时指导。建议规则限制了临时裁定的一些政策，如不及时提交的例外。但是，它还扩展了重新计费策略，以包括提供者自我审计。
“我认为你可能会看到上诉减少，但我不认为它会消失，”克朗普说。她补充说，一些医疗服务提供者只会接受大多数拒绝支付B部分的费用，只会对高价拒绝提出上诉，然后继续前行。
尽管一些医疗服务提供者可能会在能够重新向B部分收费的情况下找到追索权，但这一选择并不能否认患者状况继续对医疗服务提供者构成挑战的事实。克伦普说:“我可以把同一个病例交给五位不同的医生或病例经理，然后给出一大堆理由，说明为什么应该住院治疗，或者为什么应该门诊治疗。”Hegland对此表示赞同:“如果CMS对住院病人和观察病人有一个明确的定义，它可以在一夜之间解决这个问题。”
(注:4月26日发布的2014财政年度住院病人预期支付系统提议规则指出，当受益人根据医嘱入院并接受至少两个午夜的医疗必要护理时，CMS将认为这适合医疗保险a部分的支付。CMS目前正在征求对此提案的意见。该机构将不迟于8月1日发布最终规定。)
医疗服务提供者必须在个案的基础上评估索赔，并且在适当的时候不要害怕继续上诉，赫希说。他指出:“这些规则是相互矛盾和武断的，它们是用回顾镜来解释的。”“医院应该为他们提供的医疗服务获得报酬，他们应该继续战斗。”
Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑，专门研究HIM、医疗编码和医疗保健监管主题。
