2010年6月21日
住院病人病历回顾的机制
朱迪·斯特金，CCS
郑重声明
第22卷第12页
行业专家推荐正确解读医生文件的最佳策略。
压力。所有的程序员都知道它，感受到它，听到它，每天都生活在它之中。有压力要求更快地编写代码，也有压力要求编写更多信息以简化报告。对于住院患者诊断相关组(DRG)编码员，对疾病严重程度和死亡风险的编码施加压力，避免不必要的编码，以加快生产。代码更快，但不要犯错误。对所有东西都进行编码，除了那些可能对恢复审计承包商或其他付款审计员造成危险的东西。“编码一切，编码速度快，不出错”是事实上的座右铭。然而，在现实中，要做到这一点要困难得多。
最难学的技能之一是有效地检查住院病人的病历。编码员必须正确分配诊断和程序，为病例确定最准确的DRG，并及时转到下一个图表。奇怪的是，要达到这个标准必须克服的障碍之一就是阅读的习惯。这张图表不是一本每页都有张力的推理小说，直到最后才发现最后的侦探小说。
“开始”这样命名是有充分理由的——急诊科的记录、病人的病史和身体检查是最有可能确定入院原因的文件。但是抓住机会，偏离正常的阅读模式，跳过图表。暂时搁置所有中间文件，直接处理出院记录和总结。
大量的时间被浪费在浏览笔记和实验室上，以寻找可能的诊断的确认，结果却在住院结束时发现它被证明是错误的。对最后的口述笔记进行快速的初步复习可能会澄清许多鉴别诊断(或者至少使它们清晰可辨)。在许多情况下，这是查询响应和提供可能完全重新分配主要诊断的最后一分钟细节的最后手段。
但是，在阅读指示的出院摘要时，建议谨慎行事。谢丽尔·鲍灵，RHIT, CCS, CHC, C-CDI, Kforce Hebeplay最新备用网站althcare的合规主管，提醒程序员，这份文件“应该是病人住院的总结。相反，它很可能是最后几天停留或最后几个治疗条件的总和。这只是拼图的一部分，而不是全貌。为此，编码员必须审查整个图表，包括条件和治疗。”
DRG培训师兼审计师夏洛特•莱恩(Charlotte Lane)指出，有一份离职总结往往是喜忧参半。她说:“有些医生会记录他们最后要解决的问题，而不是入院的原因。”“有些医生会把病人的所有诊断都列入出院诊断清单。编码员倾向于把它全部编码，因为它在出院摘要中。’但这并不意味着所有这些都符合报告标准。”
一旦确定了起点和终点，包括在图表中其他地方记录的有效诊断和程序仍然是至关重要的。入学命令，包括时间和日期以及任何入学的书面原因，可能会改变整个情况。病人是否因咳嗽和支气管炎而进了急诊科，但化验结果出来后却发现是由于脱水导致的急性肾衰竭?如果是这样，最终的DRG很可能是由肾功能衰竭而不是支气管炎决定的。请记住，病人寻求医疗护理的原因并不总是他或她实际上留在医院的原因。
也要考虑有预约门诊手术的病人同一天入院。莱恩说，如果转换为住院状态是在程序完成后才下令进行的，那么事件的时机是适当分配代码的关键。如果入院是由于手术并发症或不相关的新急性疾病，则不应将手术的原因作为主要诊断;相反，它将成为住院的理由。
进展记录对于最终确定基本诊断至关重要。口述报告和床边笔记中描述的程序可能包含对患者入院原因的最终决定。当病例表现得更像一个医学谜团而不是标准的住院时，它可以是放射学、病理学，甚至护理或治疗师的文件，提供启示。Lane说:“虽然编码人员必须利用医生文档进行代码分配，但查看其他文档可能会提供基于查询的临床信息。”
好像编码人员还没有足够的挑战来做出准确的DRG分配，Bowling说，在决定如何审查和审查什么时，甚至图表格式也必须考虑。“电子病历更有条理;分析是电子的。它易于访问，以便更多的人可以同时使用它。但在其他方面，它可能是脱节的。部分可能是病理或放射学;其他的可能是纸质的，或者与其他电子系统中的主要电子病历分开，”她解释说。
鲍林说，虽然旧的纸质方法当然是熟悉和可预测的，但由此产生的轻松审计可能不会持久。当过渡中的工厂使用混合图表时——部分纸质，部分电子，部分扫描，部分缺失——问题会呈指数级升级。她建议程序员确保他们拥有所有关键文件，并“尽职调查，避免遗漏程序。”
一旦编码员找到了需要审查的所有文档，下一个任务是确定哪些需要读取，哪些可以简单地扫描甚至绕过。“让我们面对现实吧……我们都想查看最简单的文档，也就是口授报告，”Lane说。“咨询的问题尤其在于，医生只关注他或她被咨询的病情。这也是我找到很多文件的地方，咨询师说一件事，主治医生说另一件事。我所知道的解决这个问题的唯一方法就是通读图表，阅读并考虑整个记录。”
现在又有一个障碍需要跨越:五月你给它编码了?新程序员的口头禅往往是“医生记录了它，所以我编写了它”。然而，仍然有必要验证诊断是否对这种遭遇具有临床意义。它在某种程度上影响了病人的护理吗?图表中是否有其他信息可以让编码员选择更具体的代码?排序规则是什么?是否存在完全排除特定诊断的编码方向，例如充血性心力衰竭的急性肺水肿或急性支气管炎的发烧和咳嗽?
专注的能力对于成功和准确的DRG编码至关重要。有必要记住，每个图表都是不同的，并且有自己的一组情况，这些情况可能属于基本编码规则的例外情况。例如，长期住院患者可以在多个病历卷中隐藏床边程序。如果不能发现并对其进行编码，可能会导致患者失去手术DRG，而不是医疗DRG。快速查看手术同意书将有助于确定要进行的任何侵入性手术的日期和类型。
短期停留并不一定容易编码;由于缺乏信息或对入学的真正原因模棱两可，这些可能是最难理解的。缺乏最终的、明确的诊断并不罕见，为了了解出现症状的最终原因，需要进行查询以澄清的可能性增加。
在考虑了有效DRG代码审查的所有问题之后，程序员最好在最终确定代码之前学会像审核员一样思考。Bowling认为，在结束一个编程过程并转向一个新图表之前，编码员应该考虑几个因素。
“检查CC(并发症或合并症)或MCC(主要CC)，”她说。“再看一遍，并绝对确定你已经对文件进行了全面彻底的审查。检查诊断的临床意义，必要时询问医生。让同伴再看你一眼;有时一组新鲜的眼睛会发现额外的信息。此外，出院总结对患者住院的总体总结非常有帮助，但很多时候，编码部门无法及时获得出院总结。许多医疗机构建立了一个流程来审查出院摘要，以确保它与总体编码和MS(医疗保险严重程度)-DRG分配相匹配。”
鲍灵指出，为医院获得性疾病分配正确的入院时间指标，并确保这些规范如文件所述是适当的，这很重要。验证主要诊断和主要程序，检查出院处置。她说:“对于后者，不同的团队可能在不同的设施中负责这项功能，所以要知道在哪里可以找到它。”
莱恩指出:“太多的编码员只是简单地对文字进行编码，而没有尝试真正阅读图表，了解病人的完整情况。”“仅仅浏览图表，挑出单词并不是有效的图表复习。但这又回到了生产力与质量的难题。”
但是，莱恩补充说:“我不确定这个问题真的是记录审查。”她说，对于一些程序员来说，以下可能是真正的问题:
•他们不了解疾病的过程和治疗方法，也不认为自己有责任自我教育。
•他们不知道编码规则和具体的指令编码诊所。
•他们知道编码规则和编码诊所但他们的行政部门已经将其推到了“为钱而编码”。
•他们被文档专家吓倒了。“医生专家经常突破极限，他们不知道编码规则。但程序员会让自己受到影响，因为这些人是护士，他们只是程序员。”
设施使用的编码软件可以选择电子参考包。其他设施和编码员更喜欢硬拷贝的引用。(一个编码诊所如果这是采取的路线，订阅是至关重要的。)软件是方便的，但是原始出版物可以彻底搜索最新指令，比许多编码软件系统更新的速度要快得多。请记住，规则和说明从封面上列出的出院日期开始生效，而不是当编码员有时间阅读它们时生效。继续教育是没有商量余地的。
编码员抱怨说，医生经常把病人的病历当作“给自己的便条”，而不是清晰、简明地记录病人的住院过程。作为专业人士，编码员必须意识到，他们对患者护理的永久记录的输入有一个关键的目的。他们有责任遵守编码惯例和指导方针，并在不给图表中的每个名词和动词分配代码的情况下总结遇到的情况。作为电子数据存储和传输的抄写员，他们有责任不断学习不断变化的编码规则、疾病过程和治疗，以及随着新技术的发展而发展的程序技术。
如果编码员不会说和理解医学术语，不理解病理生理学，不能坚持病分学系统的逻辑，他们将无法准确地为DRG分配编码。当他们将焦点转向未来和ICD-10时，也会感受到其后果。都市传说声称，一个称职的编码员将需要不到一周的培训和实践，使跳跃到ICD-10。2013年10月ICD-10的最后期限并不遥远，如果程序员的技能没有达到标准，可能需要每天都赶上。
好像程序员需要更多的压力。
Judy Sturgeon, CCS，休斯顿哈里斯县医院区临床编码/报销合规经理，也是beplay最新备用网站郑重声明。虽然她最初接受的教育是医疗技术，但她已经在医院编码和合规工作了21年。beplay最新备用网站
