2012年6月18日

什么时候是告别医疗记录的时候?
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十四卷第十二页

无论是纸质的、电子的,还是两者的结合,病人的档案都必须保留。但是,为了使这个过程不那么麻烦,需要解决的问题之一是保存它们的时间。

健康信息专家协会主席凯利·麦克伦登(Kelly McLendon)说,当他在20世纪70年代末找到第一份工作,在一家大医院担任助理医疗记录主任时,他获得了宝贵的见解,了解到保留记录的优势超出了州、联邦或其他机构的要求。

在此期间,健康专家发现,在20世纪50年代怀孕期间服用己烯雌酚(DES)的妇女患阴道癌的风险增加。

“二三十年后,这些女性开始要求提供记录,看看她们是否患有DES,”他说,并补充说,在许多情况下,答案是肯定的。“我们能够从缩微胶卷上提取记录并查找它。这对我来说真的很痛苦,也是一件大事。”

随着时间的推移——正如麦克伦登所说,因为人们意识到责任在增加——医院开始只保留符合法律要求的信息。他指出,有两个例外是研究机构和学术医疗中心,它们倾向于保留更长时间的信息,因为这些数据对第三方很有价值。

麦克伦登说:“几乎没有人再保持20多年的记录了。”“但我不同意这种说法,即如果你尽早销毁,民事责任的风险就会降低。我认为你保留更多的信息会更好地为病人服务。”

今天的留存率格局
铁山(Iron Mountain)的项目经理莱斯利•福克斯(Leslie Fox)也认为,如今的医院不会倾向于保留超出法律要求的信息,并将保留政策的转变归因于采用了更严格的隐私保护措施。她说,当医院无限期地保留信息时,他们就有可能在很长一段时间内暴露个人健康和其他信息。

福克斯说,医院必须确保他们能够在可能很长一段时间内保持记录的完整性。这包括确保有适当的安全和访问控制。

然而,并非所有专家都认为医院正在及时销毁记录。Darice M. Grzybowski, MA, RHIA, FAHIMA, HIMentors的创始人和总裁说,尽管无限期保留记录可能会有更大的责任,但大多数医院仍然过度简化甚至忽略了记录保存和销毁指南。

她说:“我不知道为什么这件事不能更快地成为优先事项。”“医院花费数十万美元(用于储存),而不是让人检查并注意清理和销毁指南。”Grzybowski说,许多医院都有非常基本的记录保留政策,并倾向于采用眼不见心不忘的理论,这对他们自己造成了很大的损害。她补充说:“把它扔到角落里要比真正花时间整理东西和管理政策容易得多。”

Grzybowski说,医院应该检查保存旧纸质记录的投资回报。特别是,他们应该确定在保留的前10年之后实际检索的记录的百分比。她说,在大多数设施中,这一数字将不到创纪录活动的1%。

Grzybowski说,随着医院转向电子病历,保留记录的时间甚至比纸质记录的时间还要长。“我不知道哪家完全电子化的医院会销毁电子记录,而它们确实应该这样做。由于责任、存储和成本问题以及处理所有这些问题所需的时间,他们不应该保留超过保留日期的记录,更不用说随着系统的发展和演变而转换记录了。”“如果你不能很好地摆脱它,你就会让自己面临非常高的技术成本和技术复杂性。”

没有简单的答案
专家说,医院希望在病历应该保存多长时间的问题上有一个通用的答案,但这要让他们失望了。这是因为单一的、标准化的记录保留时间表并不存在。因此,医院必须遵循各种保留要求。

“你可以查阅很多资料,但最终,你的法律顾问和你的机构必须提出你自己的定义。你的情况将是独特的,这取决于你所拥有的系统,”Grzybowski说。

一些医院根据最严格的要求对所有记录实行一揽子保留时间表。Grzybowski说:“这是一个很好的方法,但是,这取决于你有多少钱,你可能会留下比你需要的更多的钱。”

一般来说,组织必须查看所有规则,然后将其与所在州的规则进行比较。最终,他们必须遵守更严格的规则或法规,AHIMA专业实践主管、注册会计师、fhima CPEHR硕士卢•安•魏德曼(Lou Ann Wiedemann)表示。

福克斯说,重要的是要注意,规定是基于一个组织对合法健康记录的定义,他们没有区分纸质和电子记录。她补充说,这意味着如果一个机构将其合法健康记录以纸质和电子格式作为混合记录保存,那么它必须在整个保存期内管理混合记录,这增加了操作的复杂性。

除了法律要求外,医院还必须从病人护理的角度考虑这些信息的价值。“我有很多医生告诉我,你回顾记录的时间越长,数据就越容易误导或出错,你就会犯错误,”Grzybowski说。

在某些情况下,旧数据可能会使护理复杂化。格里兹博斯基说:“你不想回溯得太久,没有得到当前的历史,就假设旧的数据是正确的。”“一个病人可能随后去看了三个不同的医生,服用了三种不同的药物,你假设一切都是准确的。它只和你最近的医疗经历一样准确,因为信息可能会改变或更新。在某些情况下,如果数据记录错误,则无法知道信息是否无效,特别是如果数据是从另一个设施接收的。”

萨默森当不同意。他说:“如果我10年前有过麻醉反应,我今天也会有同样的麻醉反应,我想知道我是否有过这种反应。”

保留和诉讼
福克斯说,了解保留需求显然是实现合规的第一步,但并非所有供应商都掌握了这一点。beplay最新备用网站

举例来说,2008年,德克萨斯州一家获得国家认证的乳腺癌筛查中心Newco Imaging, LLC关闭时,它忽略了一个非常重要的问题:如何继续向以前的病人和他们的医生提供该中心运营3年半以来创建的记录?

据德克萨斯州卫生服务部的检查人员称,当患者在中心关闭后要求查看乳房x光片和其他记录时,纽科成像公司完全无视了这些要求。在司法部长办公室介入后,该中心最终被要求为每次违反《德克萨斯辐射控制法》的行为支付最高2.5万美元的民事罚款。该中心还被要求归还并妥善保存前患者的记录,并联系患者,让他们知道如何获取他们的信息。

如果医院遵守联邦和州的记录保留要求,从法beplay最新备用网站律的角度来看,他们不应该太担心,Wiedemann说。她说:“组织应该有一个清晰而简洁的政策,概述保留计划和任何销毁通知的副本。”然而,根据Wiedemann的说法,如果记录是正在进行的诉讼的一部分-意味着在保留期限届满之前提起的诉讼-这些记录应该保留尽可能长的时间以满足诉讼要求。

业务挑战
一般来说,长时间保存记录——尤其是纸质记录——可能会给HIM员工带来多重负担。Wiedemann说:“如果一个组织保留了记录,根据HIPAA隐私规则,他们有义务根据要求提供记录,不迟于60天。”“危险在于,随着记录的老化和人员的变化,找到这些记录将成为一个巨大的挑战。如果你留着它,你必须能找到它。对一项请求作出回应,简单地说找不到记录,可能不足以满足隐私规则的意图。”

Grzybowski说,保留纸质记录也是一项劳动密集型工作,如果信息按照计划被销毁,这是可以避免的。他补充说,医疗信息系统的工作人员花费大量时间扫描不必要保存的信息。专家表示,清理记录是另一个操作负担,如果定期执行,至少是可控的。

通常情况下,医院每年都会销毁记录,Wiedemann说。“每年,该组织都会对现有的记录进行盘点,并决定哪些可以销毁,如果有的话。”但是,记录永远不应该自动清除,因为如果有悬而未决的诉讼、政府调查或审计,组织必须对与该过程有关的记录进行法律保留,福克斯说。她说,医院应该有一个正式的销毁程序,让他在其中发挥核心作用,确定要销毁的记录,然后将清单交给法律部门进行最终批准。

保留成本
毫无疑问,保留记录对任何医院来说都是一项昂贵的冒险。Grzybowski说,拥有数字记录的医疗机构在长时间保留数据时,不应该指望获得任何财务上的突破。“当你在处理纸张时,你主要是在处理空间和存储。我认为,在电子方面,成本会更高,不是因为空间,而是因为数据的处理和操作,从多个系统访问数据的困难,以及当你改变应用程序或供应商时的技术转换,”她说。

最近,一家大型医师诊所联系了Grzybowski,该诊所正在转向一种新的计算机系统。它不能自动交换旧系统的数据,这意味着它需要花钱请人把44000条抽象记录交给新技术。她说,不难想象,这些操作上的挑战——以及膨胀的成本——将如何转化为医院的环境。Grzybowski说:“随着我们处理更大规模的转换和更新,成本将继续上升,这就是为什么医院定期清除信息如此重要。”

员工保留和电子病历
专家说,如果不先确定你的合法健康记录,就不可能考虑保留时间范围。麦克伦登说,最具挑战性的是确保所有数据都按照州、联邦和其他指导方针的政策进行识别、保留,然后清除。“没有太多的判例法,当然也没有太多关于它的监管,”他说。

Wiedemann对此表示赞同:“电子病历挑战了记录保留,因为信息保存在多种媒体中。很难确定哪个系统能满足法定保留要求。”

例如,在大多数州,如果一家医院使用胎儿监护仪条带系统,这些记录必须保存7年,超过法定年龄。“系统能把纸条存档那么长时间吗?如果系统升级了怎么办?旧的信息还在吗?如果服务器崩溃了怎么办?还有第二个后备吗?所有这些都应该考虑进去,”Wiedemann说。

Grzybowski说,混合记录带来了特别的挑战,因为存储在多个系统中的信息很容易让人不堪重负。她说,为了以最具成本效益的方式正确地保留混合记录,医院必须首先识别合法电子病历中包含的所有文件。接下来,确定这些文档的来源。他们住在哪里?它们以什么格式存储?哪些人负责监督他们?最后,应用所有州、联邦和其他保留指导方针来确定记录必须保留多长时间。

麦克伦登说,好消息是,随着医院向电子病历的方向发展,当其他记录被清除时,他们可能能够永久保留一份包括药物和过敏等细节的连续护理文件(CCD)。他说:“保留可以稍微灵活一些,这样你就可以保留一些提供护理总结的文件,然后处理其余的文件。”

Grzybowski说,一些医院已经选择保留记录的摘要,包括人脸表、出院摘要、转录文件和实验室结果,同时销毁其余信息。

医院至少应该保留一份出生、死亡和外科手术的登记,以及主病人索引。“这些都是永久性的要求。至少,如果一个病人在80年后来就诊,你应该能够回到这些指标并提取出这些信息。它会告诉你诊断结果和病人做过的任何手术,”Grzybowski说。需要注意的是,数据是以医疗代码的形式存储的,随着代码的发展和新的编码系统的引入,这些代码会随着时间的推移而变化。她补充称:“你必须找一个能解读这些指数的人。”

政策的草拟及执行
专家说,无论医院选择什么样的保留时间表,起草保留政策都是至关重要的。麦克伦登说,保留时间表应该处理合法健康记录中的所有数据。“保持留存时间框架与时俱进也是非常重要的。你必须定期审查你的保留政策——每六个月一次。”

组织必须明白,一旦他们制定了政策,他们就有法律义务遵循它。福克斯说:“在记录管理或政策执行方面的不一致会给组织带来巨大的风险。”她补充说,在医疗事故诉讼中,如果医院不能按照保留时间表提供他们手头应该有的记录,或者如果存在不符合时间表的记录销毁不一致的情况,他们就有可能受到法院的重大处罚或制裁。beplay最新备用网站

福克斯说,医疗机构有责任故意破坏与未决诉讼有关的记录。“如果因为有人没有遵守政策而造成了无意的破坏,但该组织可以证明他们对员工进行了培训,他们制定了政策,并进行了合规审计……法院往往会更宽容。”beplay最新备用网站当然,这要视情况而定。”

随着医院向电子病历迁移,他们必须在流程的早期解决保留问题。“留存率可能还很遥远。福克斯说:“在他们看来,这个数字可能会更低,但如果医院想要管理成本或降低成本,他们就应该尽快实现保留——无论是在电子方面,还是在纸质方面。”“当他们开始数字化记录时,只要他们有一个销毁纸质副本的程序,他们就会看到纸张存储成本的大幅降低。”

一些电子病历包括记录管理功能,可以使销毁更容易。福克斯说,医院可以而且应该尽快利用这一功能。她指出:“如果你不尽快在系统中实现保留功能,这些记录的数量将会越来越大。”“理想情况下,每当你向PACS系统或EHR系统或任何电子系统添加记录时,你都希望启用元数据来根据保留时间表计算保留。”beplay最新备用网站

在EHR中,关键元数据包括患者ID、姓名、地址、出生日期和上次就诊日期。保留触发器通常取决于上次访问的日期。

Fox表示,为了确保记录保留的合规性,HIM、法务和Ibeplay最新备用网站T人员需要协同工作。“档案管理不是一个人或一个部门的责任。公司里的每一位员工都必须遵守。”

Lisa a . Eramo是罗德岛克兰斯顿的自由撰稿人和编辑,专门从事医疗监管主题,HIM和医疗编码。

把问题记在心里
设施的合法健康记录中包含的任何信息都受记录保留要求的约束。医院应考虑以下问题以确保记录保留的合规性:beplay最新备用网站

一旦你开始将纸质记录扫描到电子病历中,你会保留多长时间?如果纸质记录是法定健康记录的一部分,则必须保留。铁山的项目经理莱斯利·福克斯(Leslie Fox)说,从技术上讲,医院可以在扫描到电子病历后销毁纸质记录。她说:“在部门层面制定一个短期保留纸质文件的程序,以确保这些文件不会无限期地存放在仓库里。”

你会保留版本吗?这个问题的答案取决于是否以及如何将各种版本纳入合法的健康记录,HIMentors的创始人兼总裁,MA, RHIA, FAHIMA的Darice M. Grzybowski说。您的合法健康记录是否只包括已签署的版本,还是只包括最近的版本?它还包括以前的版本吗?“如果决策是根据一个版本做出的呢?从法律的角度来看,你需要能够提供这个初步版本,以便能够返回。在纸业中,我们从不保留初稿。它们只是被扔掉了,你保留了最后的签名副本,”Grzybowski说。“在计算机世界里,保存版本要容易得多,但你怎么访问它们,又把它们存储在哪里呢?”

您会保留和捕获元数据吗?Grzybowski说:“有些情况下,医院不得不提供日期,例如,事情被转移或最终确定。”

你会保留替代媒体吗?Grzybowski说,这包括声音片段、通过技术设备获得的生物识别因素、视频、宝丽来或数码照片,以及来自监视器的数据条。您将对这些数据进行多长时间的编目和保存?

你会保留日志吗?临床记录(如急诊科、治疗、营养)通常不是合法健康记录的一部分,但一些机构可能会考虑保留它们,Grzybowski说。“我见过日志材料被传唤的案例。一般来说,这不是病历的一部分,但你要保存多长时间,保存在哪里?她说。

你会保留电子邮件和短信吗?Grzybowski说,如果电子邮件和短信是合法健康记录的一部分,就必须按照保留准则对它们进行跟踪和保留。她补充说,确定电子邮件或短信不是法定电子病历的一部分,可以使保留工作不那么复杂。

你会保留其他设施的记录吗?Grzybowski说,过去,医院从来没有将这些记录合并到他们的合法健康记录中,因为担心源文件中的错误会在发送信息的医院扩散。“今天,医院开始保留它们,因为它们是在护理决策时使用的。即使它是坏数据,您也希望显示您在做出决定时使用和访问的文档。但问题是成本非常高,”她指出。

健康信息专家协会主席凯利·麦克伦登(Kelly McLendon)说,记录保留的挑战也超出了医院的范围,特别是在健康信息交换变得更加普遍的情况下。他补充说,不一致的各州保留时间框架构成了挑战。“如果你通过州界发送数据,问题就变成了:你要保存哪些数据,这些事务要保存多长时间?”

——莱城