2013年6月

CDI的深远利益
罗伯特·s·戈尔德,医学博士
郑重声明
第二十五卷第九页

毫无疑问,旨在帮助医院从以前的医疗保险支付系统转换为住院病人预期支付系统的项目的投资回报被纳入医疗保险收入的改善中。在20世纪80年代早期,人们不知道如何分配ICD代码,更不用说诊断相关组(drg)了。因此,顾问们通过创造影响主要诊断代码或识别手术室程序的方法,帮助医院找到影响DRG分配的ICD代码——识别并发症和合并症(cc)以及更有利可图的DRG分配。它帮助创造了最终被称为临床文件改进(CDI)的概念。

然后事情就出了问题。

救援文件
在试验阶段,出现了一些错误,医院最终通过监察长办公室为欺诈账单支付了巨额罚款。其他监管人员为“无辜的错误”收取赔偿,监管和捍卫职位的成本开始超过计费部门的成本。

一些咨询师认为这种情况是医疗护理并发症或手术并发症。医院赚了更多的钱,但他们不在乎。然后,衡量患者安全和伤害的组织开始公开报告并发症发生率高的组织。引入了患者安全指标和医院获得条件,限制了在这些领域缺乏的医院的市场份额。并发症发生率高的医疗保健机构不能再获得保险公司的“首选提供者”地位。

聪明的组织找到了一个解决方案:通过适当的文件和编码来正确识别患者的问题,这样财务状况就会自动好转。不要玩弄为美元分配代码和限制医疗保险患者的计划。蓝十字、安森、安泰、联合健康、Humana、凯撒——这些保险公司也有病人,他们都在寻求安全、优质的医疗服务。专注于医疗保险患者的CDI项目亏待了服务热线和处理非医疗保险患者的医生。医院的统计数据受到影响,因为今天的分析检查的是患者的结果,而不考虑患者类型、服务线或主治医生。

医疗行业已经习惯了Medicare的DRG系统,但Tricare也使用了DRG。与此同时,长期急症护理医院使用的医疗保险DRG系统相对权重略有不同。在州一级,纽约州的医疗补助系统采用了不同的模式,包括所有患者的drg。马里兰州几乎所有医院都为所有付款人和患者采用了3M的全患者相关(APR)-DRG系统。

越来越多的州正在将他们的医疗补助系统转变为以相关法规的总汇编为基础的医院支付。例如,加利福尼亚州和德克萨斯州通过确定住院期间的所有诊断和所有程序,正在向APR-DRGs转变。

从更全面的诊断编码中受益的不仅仅是住院环境。例如,等级疾病类别和按严重程度调整后的每个成员每月美元的人均收入被更频繁地用于医生办公室的支付。因此,评估和管理代码的计数子弹可能会消失,取而代之的是对ICD-9或ICD-10代码复杂性的评估将推动办公室支付。

对医院进行评级的组织,无论是Delta集团、大学健康系统联盟和Premier这样的联盟,还是HealthGrades和医疗保险和医疗补助服务中心这样的公共实体,都会从经过严重程度调整的算法中挑选数据。一些使用APR-DRGs,而另一些则创建了自己的算法。由此产生的数据可以帮助医疗保健消费者区分竞争对手,也许是他们选择医生或医院的决定性因素。

重视医务人员领导并促进合规、道德定义和流程的CDI项目将在各种患者类型、服务线和医生群体的所有领域获得高分。

经济利益
如果CDI项目只专注于确定符合CC或主要CC定义的主要诊断和次要诊断,则数据库将无法反映长期、稳定的条件,以进行适当的出院计划和护理协调——这是基于价值的购买概念的一个组成部分。如果出院前的护理管理排在患者需求的首位,医院将会经历更少的再入院,更高的患者满意度得分,以及更好的长期结果。

如果重大合并症和其他主要cc未知,则经严重程度调整后的住院时间、死亡率和患者护理费用将过高。这些数据是基于价值的购买的因素。

关于患者在急症护理环境中的经验的更可靠的icd编码数据将导致医院、治疗医生和顾问之间共享更高的捆绑付款。通过提供医疗必要性的诊断证据,医院可以更好地反映资源的利用情况,从而减少拒诊。

一个CDI项目致力于识别手术并发症的代码,作为一个基线,但不分析手术后的情况,这失去了在社区眼中闪耀的机会。必须确定并发症是否由初始疾病、其他疾病、药物或麻醉护理的不良反应或与手术过程无关引起。攻击外科医生记录“术后这个”和“术后那个”并不是一个合理的策略。

如果这个程序做了它应该做的事情——识别所有手术并发症,避免将入院时出现的问题或意外事件归因于此——那么数据将正确反映医院工作人员的技能和专业知识。如果文档工作出现偏差,可能会导致行业内部和公众产生严重的误解。例如,许多医院报告了许多术后呼吸衰竭的发生率,因为有人告诉重症监护医师,每当患者从ICU麻醉中恢复时,都要记录下病情。

自从第三方支付者参与进来,医疗行业已经失去了一些前景。当前的潮流是试图重现教科书为指路明灯的时代。当CDI项目帮助医生正确地捕捉病人的完整体验时,无论是在急症护理机构、办公室还是熟练的护理机构,医院只能生存下去,医务人员只能兴旺发达,病人只能享受最好的结果。

这才是CDI项目真正的投资回报,而且应该一直如此。也许我们太多人只是分心了。

- Robert S. Gold,医学博士,DCBA, Inc.首席执行官。