2010年6月7日

电子病历:巩固纸质和电子病历的结合
Lisa A. Eramo著
郑重声明
第二十二卷第十一页

通过利用电子文档管理系统，医疗保健组织可以增加维护数据完整性标准的机会。

在实施电子病历和获得《美国复苏与再投资法案》(American Recovery and Reinvestment Act, ARRA)激励基金资格的争夺中，许多医院可能忽略了一个重要的问题:病历怎么办?

是的，你没看错。“纸”这个词不是打字错误。

专家说，即使医疗记录完全电子化，纸质文件(如手写笔记、硬拷贝信息、外部组织生成的文件)仍将不可避免地存在。医院将如何处理这份文件并将其纳入电子病历?

答案在于电子文档管理系统(EDMS)的复杂功能(有时会被误解)。

什么是EDMS?
EDMS是一种计算机系统(或一组计算机程序)，它包括将基于纸张的文档捕获为扫描图像的技术。然后将元数据分配给这些图像，并创建分类法对它们进行索引。EDMS还包括接收和存储数字文件的技术，例如由其他内部计算机系统生成的计算机输出激光磁盘(COLD)文件(例如，实验室结果、转录报告、心电图[EKGs])。其结果是一个完整的电子合法健康记录，可用于长期的情景档案目的。

Darice Grzybowski, MA, RHIA, FAHIMA, HIMentors, LLC总裁，前HIM董事，现为工业和信息学专家，其咨询工作主要集中在EMR和EDMS的部署。“通过扫描和成像，你只是捕捉可以检索的图像。使用EDMS，有工作流功能、复杂的报告、工作排队以及以基于逻辑的方式管理文档的能力，”她说。

因此，扫描只是EDMS的一个组成部分，Deborah Kohn, MPH, RHIA, FACHE, CPHIMS, FHIMSS说。Kohn是加州圣马特奥市Dak系统咨询公司的负责人，在转向信息系统并专攻内容管理之前，他曾担任HIM主管。和Grzybowski一样，她的咨询工作重点是帮助医院部署电子数据管理系统。

Kohn说，她记得几十年前，扫描是医院想要创建电子文档的唯一选择，因为当时还没有复杂的EDMS技术。她回忆起20世纪80年代末在美国安装第一批医院扫描/成像系统。

她说:“我们通过扫描这些文件所完成的一切，就是摆脱了纸张作为缩微胶卷的昂贵替代品。”

然而，今天的情况却大不相同。Grzybowski说，供应商经常声称他们专门提供超越基本扫描/成像功能的EDMS解决方案，但这并不总是正确的，市场上只有少数供应商真正提供HIM EDMS。

研究公司KLAS于2009年10月发布了一份报告，题为《企业DMI:寻找全面电子病历的正确跳板》，该报告可以帮助医院从30多家提供电子病历解决方案的供应商中进行选择。调查结果可以在http://tiny.cc/z8r6l上查看，详细介绍了EDMS客户满意度和功能比较。KLAS是一家独立拥有和运营的组织，通过分析供应商性能，帮助医疗保健提供商做出明智的技术决策。

区分EDMS和严格的扫描/成像系统是很重要的，Grzybowski说。尽管一些EMR供应商提供了成像/扫描附加组件，但它可能不是真正的EDMS解决方案。她说，大约有三分之一的客户急于部署包含扫描/成像功能的电子病历，却没有意识到它不会给他们提供他们所寻求的复杂工作流程或其他文档管理功能。

她说:“没有实施真正的EDMS的医院通常会意识到，他们的成本持续上升，劳动力并没有像预期的那样减少，医生也不满意分散的解决方案。”

Grzybowski说，许多医院开始意识到除了强大的电子病历外，还需要一个真正的EDMS解决方案。“人们开始认识到，两者都需要。你需要有一个电子文档管理系统来管理你的合法健康记录，当病人在医院时，你需要这些以病人为中心的电子病历应用程序来绘制图表。”她指出。

早期采用
专家说，问题不在于是否部署EDMS，而在于何时部署。医院应该在电子病历流程的早期、后期阶段，还是在中间的某个地方推出它?

这个问题的答案在很大程度上取决于医院特有的各种因素，医学硕士、CPHIMS、HIMSS医疗信息系统高级主管Edna Boone说。HIMSS建议尽早采用EDMS，并将该技术置于其EMR采用模型的第二阶段。该模型(可在www.himssanalytics.org上找到)使用八个步骤来确定医院并对其进行评分，以衡量迈向完全无纸化环境的进展。

阶段2的医院还具有临床数据存储库、受控医学词汇、临床决策支持和健康信息交换能力。近51%的医院已经从第2阶段升级到第3阶段，这需要电子护理/临床文件流程表、临床决策支持系统(错误检查)以及放射科以外的图片存档和通信系统。这一比例高于2008年的近36%。

HIMSS分析数据库显示，2009年59%的医院使用文档成像技术，而41%的医院使用电子表格管理技术。

Boone说，在电子病历采用过程的早期部署EDMS有许多优点，其中之一是它使临床医生熟悉通过电子媒介访问数据。“让临床医生可以访问关键的电子数据可以被视为一个非常快速和容易的胜利。这真的是采用的第一步，”她指出。

Kohn对此表示赞同:“它有助于改变管理，让医生在完全电子化之前就开始使用电子系统。”

Grzybowski说，早期的EDMS实施允许医院创建一个虚拟容器，当EMR推出时，所有电子文档都可以输入该容器。“你正在建造一个地方来存储所有这些东西。如果一家医院没有电子数据管理系统，它就会开始生成一些需要打印和存储的医疗记录文档，”她补充说。

早期部署的另一个好处是，它可以防止医院不得不反向扫描纸质文件，如果他们在EMR之后或后期阶段等待实施EDMS，那么随着时间的推移，纸质文件会继续积累，新墨西哥州阿尔伯克基Melinunn咨询公司的顾问Sandra Nunn说:“你不必回溯并扫描多年前的信息，因为你已经得到了它。”与Kohn和Grzybowski一样，Nunn在转向内容管理之前也曾担任HIM主管，内容管理仍然是她咨询工作的重点。

Grzybowski说，尽早实施还可以让医院更快地获得与EDMS相关的回报。例如，在扫描图像后，EDMS允许HIM工作人员轻松地对可搜索字段(例如ICD-9-CM诊断和程序代码)进行交叉索引，并将信息发送给寻求特定代码组合的某些请求者。

这些请求者可能不在人力资源管理部门。例如，药房部门可能想要研究所有药物的不良反应。Grzybowski说，使用EDMS，可以将适用记录的缓存排队，并通知请求部门即将进行的审查。

Grzybowski说，早期采用的另一个好处是，医院可以实施更强有力的安全预防措施，并指出，电子数据管理系统通过提供对一次护理期间所有文件的单一、统一访问，有助于信息的安全和发布。

然而，在EMR推出过程的早期部署EDMS也有缺点。一是一些临床医生可能只是想停止使用EDMS，不再进行进一步的治疗。布恩说，他们可能错误地认为，仅仅因为信息是电子的，这就是真正的电子病历。

“EDMS肯定不是电子病历，”她指出。“临床决策支持或质量报告和分析所需的结构化数据或离散数据元素不存在，人们需要这些数据来满足有意义的使用和改善患者的治疗效果。”

Kohn说，医院也可能变得过于依赖EDMS。她补充说:“我曾见过一些组织已经有了电子数据管理系统，但不一定想要过渡到电子数据管理系统。”

后采用
Nunn说，从操作的角度来看，如果医院等到大部分记录都电子化，部署电子数据管理系统可能会更容易。一旦记录主要是电子的，医院就可以更容易地区分已经数字化的信息和仍然在纸上的信息。她补充说，他们还可以更容易地确定通过电子数据管理系统整合到电子病历中所需的纸张数量。

Kohn说，首先实施大部分电子病历意味着更高比例的文件将已经电子化，这将减轻医疗信息管理部门的负担，因为医疗信息管理部门的工作人员需要扫描的文件将更少。

Boone说，较晚部署的一个缺点是，医院将需要更长时间地保存纸质记录，这有许多相关成本。例如，归档、检索和维护纸质记录的人力资源成本以及这些记录的潜在存储成本(现场和非现场)。她说，虽然在早期部署EDMS将涉及大量的前期成本，但最终组织将获得长期节省，并避免昂贵的存储和人力资源费用。

Kohn补充说，长时间呆在混合环境中也会给临床医生和工作人员带来挑战和挫折。

哪些文件应该是电子的?
Grzybowski说，医院至少应该确保在部署EDMS之前，将50%到80%的记录通过冷源电子输入到EDMS中。这是因为从电子病历或其他内部系统链接的冷送文件消除了扫描这些文件的需要。她补充说，如果工作人员需要扫描信息，他们的数据完整性可能会因错误而受到损害。在实施电子数据管理系统之前，应冷送的文件包括:

•实验室/病理/血库报告;

•入院/出院/转院信息;

•所有转录文件，包括普通和放射学;

•任何电子护理/临床医生文件;和

•所有心电图，遥测和监测条。

Grzybowski说，除了冷输入某些文档之外，表单应该是条形码的，或者通过光学字符识别或语音识别软件链接到索引代码，或者以其他方式导入，而不必手动索引文档。她说:“扫描和相关过程是EDM过程中劳动强度最大的部分，因此电子集成程度越高，EDMS解决方案就越成功，成本效益也越高。”

另一方面，Grzybowski建议医院在部署了EDMS之后再实施计算机化医嘱输入，因为EDMS允许医生更容易地签署医嘱。她解释说:“EDMS允许从业者到一个地方查看和验证整个医疗记录的条目，为临床工作人员和管理人员创造了一个积极的工作流程。”

需要考虑的问题
专家说，对于医院应该在什么时候部署电子医疗管理系统这个问题，没有一个放之四海而皆准的答案。然而，考虑以下几点可能会有所帮助:

•贵公司的首要任务是什么?Kohn说，鉴于ICD-10、HIPAA 5010、ARRA等，医院需要考虑他们必须投入到这些主要项目中的时间、资源和金钱，他预计许多医院将暂停EDMS的实施，以便争夺ARRA的资金。

•您的记录存储和检索成本是多少?布恩说，尽早使用电子数据管理系统可以大大降低甚至消除存储和检索成本，并指出许多医院没有意识到他们可能每平方英尺花费50美元或更多。她补充说:“你希望将这些存储空间重新用于临床护理，从而产生收入并满足患者的需求。”

•记录的哪些部分(如果有的话)已经是电子的?Nunn说，大部分记录往往是护理文件，所以如果这些记录已经是电子的，这可能是实施电子数据管理系统的一个好时机。

•还有哪些部门可以使用电子数据管理系统?Kohn说，EDMS不仅仅适用于医学部。法律、合同和账单等其他部门也可以利用这项技术。她补充说，如果多个文档生成部门支持使用电子数据管理系统，那么组织可能能够尽快证明其购买的合理性。

•你对他的其他挑战是什么?Grzybowski说，有几个与him相关的因素可能需要更早地采用EDMS。例如，大量的医疗记录错误、过于松散的报告、大量的图表检索、缺乏物理记录空间以及部门内其他不断上升的成本可能是现在开始实施EDMS的迹象。

Lisa a . Eramo是罗德岛Cranston的自由撰稿人和编辑，专门研究医疗监管主题、HIM和医疗编码。