2011年6月6日

经仔细检查…
安妮·马西奥斯
郑重声明
第二十三卷第十一页

通过实施图表审核程序，医疗保健组织可以更轻松地了解他们的文档正在接受检查。

最近，许多医疗机构和医生都从童子军手册中借用了一句箴言:做好准备。

鉴于联邦付款人审计的增加，图表审计程序变得更加重要。因此，许多医生和卫生系统希望确保他们的文件经得起审查，而其他人则寻求最佳实践的复习。强大的内部图表审计程序可以帮助确保良好的文档记录，使医疗保健组织更容易捕获损失的收入并改善患者护理。

奥黛丽·霍华德(Audrey Howard)是3M Health Information Systems的高级顾问，她认为图表审计在几个层面上都很重要。她表示:“过去，图表审计是为了评估可能导致错误编码和报销的DRG(诊断相关的组)问题，但现在审计是为了确保每个人都遵守规定，并且记录的编码方式能够经受住外部审计。”beplay最新备用网站

霍华德把编码比作“金发姑娘和三只熊”的故事，他说，结果应该是“不要太多(编码过多)，也不要太少(编码不足)，而是恰到好处”，他补充说，一个成功的图表审计程序包含了一致性、问责性和跟踪信息的能力。

为医院
霍华德说，内部审计的一个主要目标是教育编码员的性能水平。这些结果可以为编码经理提供线索，让他们知道部门可能在哪些方面存在不足。

“对于内部审计，审计每个编码员工作的一致样本。然后，您可以每月审查审计结果，并跟踪和趋势发现。有时，您可能会发现特定编码器存在问题，或者在某个特定DRG中出现相同的错误。通过了解问题所在，可以更容易地调整教育并提供支持来纠正这些问题，”霍华德说。

除了对每个编码员的工作进行抽样之外，设施还可以对特定的drg进行重点审查。在此过程中，内部审计员将重点放在账单前的特定DRG上，查找不一致之处，并跟踪和趋势结果。霍华德说，审计还应该包括随机drg、记录、住院时间和要审查的患者类型。

Care Communications编码质量和合规服务副总裁Kathy Johnson表示，图表审计不仅检查编码实beplay最新备用网站践，还检查与设施软件应用程序互操作性相关的接口问题，这影响到护理质量、患者满意度和收入。她补充说，乐于审查编码以外的领域，有助于工厂从图表审计项目中获得更好的投资回报。

例如，主治医生可能会在医院拜访病人两次。另外，医院医生可能会看病人几次。“对于病情稳定的病人来说，这是四次就诊。诸如此类的事情可能会在审查过程中被识别出来，对患者护理和收入产生影响，”约翰逊说。

她补充说，重要的是要检查医疗记录的一致性，不仅要检查所包含的信息，还要确保它们保存在同一个地方，以便在整个连续的护理过程中都可以访问。例如，如果诊断测试结果没有及时记录并保存在临床医生易于访问的位置，则可能影响患者护理。

当约翰逊对住院病人进行审查时，会进行全面的图表审计，包括文档和编码，以及对入院情况指标的检查。她说，这个指标的准确性通常会决定病历表是否准确地反映了病人的情况，以及是否有适当的报销。

医生教育是成功的另一个关键。Howard建议医生的询问应该是病历审核过程的一部分。“有一个合适的查询流程是非常重要的，它应该包括回顾性查询流程，也可能包括并发查询。在最终编码之前，向医生询问以获得澄清是关键。”

霍华德还建议创建一套审计政策和程序来帮助确保合规性。beplay最新备用网站她说:“这样你就可以跟踪信息，让每个人对他们所做的工作负责，这将确保整个过程的一致性。”

关于通过图表审计改善病人护理，霍华德认为并行审查项目是最有意义的。任何审查整个连续护理记录的人都可以建议和解决病人在医院期间出现的问题。

虽然报销最大化仍然是实施病历审核项目背后的主要驱动力，但许多机构越来越关注合规性问题，以及医生文件是否支持DRG。beplay最新备用网站

拥有内部审查流程的一个好处是，它允许机构或医生自我报告并纠正可能缺乏的任何文件。另一方面，外部评估具有第三方评估的客观性。“有了这两种方法，当外部付款人审计进来时，就可以做好更充分的准备。人们期望审查必须彻底，”约翰逊说。

随着审查频率的增加，恢复审计承包商的到来更加强调了准备工作，并更加注意图表审计。“[RAC]审查的范围相当广泛，但它也允许人们说，'我们已经能够纠正自己。“问题不在于RAC是否会审查，而是何时审查。这只是我们今天开展业务方式的一部分，”约翰逊说。他补充说，外部审计人员不仅要看一家工厂是否有项目，还要看项目的有效性。

医生执业指南
约翰逊说，与医院相比，医生执业的图表审计方法有所不同。在医生办公室，审查员与提供者更密切地合作，而在医院，他们也与支持临床医生的其他部门合作。例如，如果涉及互操作性问题，医院编码部门将收到反馈，HIM员工也将收到反馈。

约翰逊说，在医生执业过程中，反馈是审计过程的重要组成部分。她指出:“在医生的办公室里，你可以直接与医生互动，有机会非常客观地看待问题，并与医生分享。”“如果你在评估中发现他们做得很好，你就能真正加强他们的做法，确保他们保持这种表现，这总是好的。”

Peggy Stilley, CPC, CPMA, AAPC医师服务(AAPC的一个附属机构)的审计服务主管，与医生和其他提供者合作，分析评估和管理(E/M)服务的文件，以及手术和办公室程序是否符合既定的指导方针，包括医疗保险和医疗补助。

她说:“我将诊所的收费与医生的记录进行比较，查看文件指南和病人出现问题的性质，与医生应该收费的内容进行比较。”

斯蒂利说，审计可以确定医生在文件方面的不足，或者是否根据患者病情的复杂性而过度记录病例。她解释说:“例如，如果一个病人出现了一个低复杂性的问题，你就不能用高水平的文件来支持这项服务，因为这在医学上是不必要的。”“相反，如果情况中等复杂，医生没有记录足够的病史和/或检查，他就无法为更高水平的服务收费。”

E/M服务的关键组件是历史记录、考试和决策的复杂性。斯蒂利说:“医疗服务提供者对其复杂性有一个想法，必须在文档中捕捉足够的细节，以便适当地收费。”“如果没有记录，你就无法证明提供了服务。”

图表审核可能对患者护理标准产生影响。根据病人的表现、就诊是否有日期和医生的签名、充分的手术记录、确定服务地点以及病人被送往康复中心时的状态来检查病人，这些都是影响护理的重要图表元素。

在进行审计后，Stilley根据CPT指导方针和文档标准提供详细的报告。她还安排了一次审查，以评估发现并与提供者讨论结果。“大多数医生理解并希望在他们的文件中做到准确，并接受它，并会说，'我为病人做了x, y, z '，我会告诉他们，我毫不怀疑他们做了这些，但他们没有写下来。你所记录的内容对你所讲述的临床故事至关重要，”Stilley说。

斯蒂利说，对病人的记录进行描述并不是犯罪。她说:“细节——使用形容词、描述词——对记录来说是无价的，包括对病人出现的问题的描述，然后对病人进行检查，描述你的发现和你的护理计划。”“付款人希望你用文档支持你所做的事情。”因为医生需要看更多的病人来弥补较低的报销水平，所以开发有效的记录方法至关重要。

Stilley建议医生进行年度审计。如果确定了问题，则可以根据遵从性级别进行更频繁的审计。beplay最新备用网站对医疗服务提供者进行培训或见习也有助于更准确地捕捉临床故事。

联邦审计员正在寻找异常情况，即医生的收费水平始终高于或低于同行，或者他们收到的病人投诉。

斯蒂利说:“我有时发现医生开低级别账单是为了不让人注意到。”“这也给同行传递了一个信息，导致收入损失。虚报费用的情况更加频繁，可能是因为他们被错误地告知了有关文档的信息，或者他们的EHR可能创建了比实际执行的更高水平的服务。但我相信大多数人都在努力正确地记录。”

然而，在某些情况下，由于专业(如心脏病学、风湿病学)，医生只是有更严重的病人，从而导致更高的服务水平。

Stilley说，无论在什么情况下，良好的文件总是最好的防御。如果医疗记录是准确的，医生就可以确信他们有必要的“证据”来支持他们提供的服务和获得的补偿。

由于建立一个审计项目可能是压倒性的，Johnson建议通过关注高收入领域或由于病例组合或患者护理的复杂性，实践可能最脆弱的领域来逐步实现它。许多组织通过识别问题区域并针对其进行改进，在审计程序方面取得了成功。

Johnson认为，电子病历影响了工作流程和信息共享方式，正在改变记录的机制，但目标仍然是一样的:清楚地反映病人的病史和所提供的服务水平。

她说:“最近指导方针发生了很多变化，随着变化的发生，医疗机构必须确保各个部门使用的所有系统都能使数据在整个系统中流动。”“如果只有一个区域导致数据无法流动，那么找到并修复它就很重要。有时，由于特定类型的索赔的拒绝发生率增加，您可能会发现接口问题。不过，在他们被拒绝之前抓住他们总是更好的。”

安妮·马西奥斯是加拿大阿尔伯塔省卡尔加里的自由撰稿人。