2012年6月4日

完全必要的
苏珊·查普曼
郑重声明
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许多医生认为听写是日常手术的基本组成部分。电子病历能否弥补这种长期存在的吸引力?

今年早些时候，佛罗里达州的放射肿瘤学家保罗·席林(Paul Schilling)医学博士选择在50岁时退休。他告诉盖恩斯维尔太阳报他决定在相对年轻的时候就放下听诊器，部分原因是他的诊所决定从纸质记录转向电子病历。席林更喜欢通过口述笔记并将其转录出来的方式来记录护理，他声称这项技术减慢了他的工作速度。

席林并不是唯一一个喜欢听写的人。事实上，医疗记录研究所报告说，在2008年，大约90%的医疗文件是通过口述和抄写相结合的方式创建的。

有意义的使用激励措施是一个强大的诱惑，促使医生放弃他们的旧方法，加入正在进行的朝着更电子化环境发展的运动。在很大程度上，这种趋势在整个行业得到了广泛的赞誉。支持者说，电子病历的广泛使用有很多好处，任何缺点都很容易被这些好处所抵消。

尽管如此，对许多医生来说，找到一种将听写和电子病历结合起来的方法似乎是一个理想的解决方案。“作为医护专业人员，我们有责任尽可能以最合适的方式协助医生。技术正在迅速发展，我们需要我们的医生接受它，而不是认为退休是最好的解决方案，”佛罗里达圣彼得堡海湾医疗中心HIM业务经理肯吉亚·约翰逊-萨布里说。

听写的价值
对于许多病人来说，听写为医生提供了提供在电子病历中无法捕获的细节的机会，电子病历使用离散或结构化的数据输入。

在2007年3月家庭医疗管理医学博士David E. Trachtenbarg在一篇文章中写道:“多次点击或输入文本通常比口述要慢。考虑一下，例如，记录一个病人背痛的详细病史需要花费的时间。使用离散的数据，我花了95秒完成了17次是或否问题的点击，五个需要输入的文本框和两个下拉列表。相比之下，我用口述记录同一段历史只花了41秒。”

此外，如果医生选择绕过离散数据输入，而是选择输入文本，则系统将无法再基于结构化数据输入字段创建准确的报告。

新英格兰医学转录公司(New England Medical Transcription)的首席执行官琳达·沙利文(Linda Sullivan)指出，一些打字不熟练的医生“只是听写做得更好”。有些东西必须用文字来描述，而不是通过下拉菜单。”

沙利文目睹了类似的场景，帮助席林决定挂起他的白大褂。“医生成为数据录入员并不划算，”她说。“他们这样看的病人更少了。我最近与一位妇科肿瘤学家交谈，她说她的病例量从每天30例下降到18例。有时候，用叙述的方式捕捉记录会更好。”

Jason Mitchell医学博士是美国家庭医生学会健康信息技术中心的助理主任，他说，听写是医生记录他们对病人的想法的一种极好的方式。它允许他们捕捉到不能通过EHR字段严格传达的细微差别和微妙之处。

“大多数医生会在病人离开后口述一份记录，”他说。“不过，对于一些更进步的医生来说，他们会在病人面前口述，这有助于清晰表达。这可以创造更多涉及患者的讨论。当医生说的东西对病人来说听起来不太对或引发另一个想法时，病人可以输入并帮助生成更准确的记录。”

沙利文指出，让医生在检查病人时盯着电脑屏幕会改变病人的体验。“这是听写如此宝贵的另一个原因，”她说。“无论医生是在患者在场时还是在就诊后进行指示，如果医生与他们互动，而不是盯着屏幕，患者都会感到更舒服。最终，我们总是希望改善病人的护理。”

听写的局限性
尽管听写为医生讲述病人的故事提供了一个途径，但在某些方面，与电子病历相比，它可能会有所欠缺。

“例如，病人正在服药，需要进行诊断测试，”米切尔说。该软件可以根据结构化数据输入产生的证据提出下一步的建议。听写不能做到这一点。为了有意义的使用，需要解决一些质量措施。这需要系统内部的交互。因此，听写需要一种变通方法来实现有意义的使用。”

医学博士Raj Dharampuriya是马萨诸塞州克林顿医疗协会的内科医生，也是ecclinicalworks的首席医疗官和联合创始人。他说，当数据来源于口述笔记时，收集数据并加以利用就更加困难了。ecclinicalworks是一家流动临床解决方案供应商。“从医生的角度来看，听写并不难，但当有人试图提取数据并将其与其他数据进行比较时，这是一项挑战，”他说。“例如，当医生试图将听写的血压与早期数据的血压进行比较时，由于目前必须输入记录的方式，这类信息很难获得。”

行业如何适应
医疗保健行业正在改变一种方式，以适应医生口述笔记和更容易地将数据输入电子病历的愿望，即雇用抄写员，他们通常是年轻的医疗保健专业人员，通过直接观察记录患者的情况。

米切尔说:“我们看到在实践中越来越多地使用抄写员。”“抄写员是与电子病历互动的人。医生向抄写员口述，抄写员在医生检查病人时在场，然后将信息输入电子病历。”

当电子病历提供提示时，抄写员与医生沟通。因为许多诊所有不止一个医生，所以通常会雇用几个抄写员。“这和你看牙医的经历很相似。就像牙医和卫生员谈话一样，医生和记录员谈话，记录员的作用是记录就诊情况，”米切尔说，并补充说，从经济角度来看，有其他职责的记录员(如护士)可能不是最理想的候选人。

他说:“虽然护士也可以担任抄写员，但让护士履行抄写员的职责要昂贵得多。”“聘请低薪员工更划算。它包括平衡增加一名新员工的成本，而不是使用一名同时履行其他职责的员工。”

米切尔说，随着软件越来越发达，特别是随着自然语言处理的发展，抄写员的角色最终会被淘汰。他说:“如果抄写员只是一个秘书，那么这个角色很容易被先进的软件所取代。”

听写和电子病历一起
某些程序允许医生与电子病历互动。病人的故事可以被口述到一个特定的领域，所以有一些叙述。设施也可以标记口述并将其发送到EHR中正确的组件。其他程序使医生能够通过语音识别软件口述，并在填写所需值时从一个屏幕移动到另一个屏幕。

沙利文认为，听写的使用往往归结为电子病历提供的功能。她说:“医生是否继续使用听写，实际上取决于电子病历软件是否允许。”“这也取决于该机构对它的态度。”

对听写的态度正在医疗转录行业产生连锁反应。沙利文说:“在很多方面，我们正在从转录转向编辑。”“技术正在发挥更大的作用，这意味着转录必须保持在前沿。”

海湾医疗中心(Bayfront Medical Center)最近推出了出院药物调解流程，有助于改善听写流程，为忙碌的医生节省时间。该过程允许听写软件与EHR接口，并提取出院药物，自动填充到出院摘要中。

Johnson-Sabree说:“我认为这个过程的亮点在于患者不再需要尝试记住他们的血压药物。”“病人多久能记得住在医院期间给他们吃了什么?”现在他们不需要这样做了，因为药物和剂量会自动记录在出院摘要上，交给下一个医疗服务提供者。”

Johnson-Sabree说，这个过程有助于在医生和护士之间建立信任。“护士负责将这些信息输入电子病历，所以越准确越好。这减少了花在编辑和重复工作上的时间，”她说。

由于海湾医疗中心的医生有时会在奇怪的地方(例如，他们的汽车)口述，在那里他们没有具体的药物或剂量来包括在口述中，这项技术变得更加有价值。这些相关信息不应该被遗漏，有时，医生可能需要几分钟的时间来浏览药物清单。多亏了我们的翻译公司(Landmark)，他们不再需要这么做了。这对我们所有人都是双赢的，”约翰逊-萨布里说。

自然语言处理
ecclinicalworks的副总裁萨姆·巴特(Sam Bhat)说，越来越多的医生希望在一次会话中口述整个医疗记录，而技术正在进步，以满足这一需求。他说:“我们正在推出更复杂的软件，它允许医生通过语音识别口述整个病历，然后软件将整个病历放入相应的电子病历栏。”“这项技术将‘读取’数据，并以一种合适的方式输入到适当的地方。”

Bhat说，这项技术将使医生能够比较数据。例如，医生可以绘制一段时间内的生命体征图，无论这些信息最初是以语音输入还是以打字输入。这种功能可以增强医患体验，满足有意义的使用需求。

Etransmedia Technology战略项目副总裁Brendan Harnett认为，听写在电子病历中提供了一个ICD和CPT代码无法概括的地方。他说:“我看到很多软件都在朝着把所有数据变成小块离散的、‘可编码’的信息的方向发展。”“有意义的使用正在推动这一运动。自然语言处理可以扫描文本并从中推断数据。没有这种能力，听写就会消失。”

自然语言处理技术是昂贵的，特别是在小容量的环境中，比如私人诊所，Harnett补充道。然而，如果听写标记能够将听写笔记插入到EHR的适当位置，则可以降低成本。“这将是两全其美，”他说。“不用花很多钱就能满足所有要求。”

前方是什么
电子病历技术是一个双向的过程，不仅需要输入数据，还需要系统产生有价值的信息，以帮助医生进行临床和管理工作。听写是一种单向机制，必须符合此功能。

“我们需要做的是从叙述中提取离散的数据，”沙利文说。“需要有一个医生可以在咨询中使用的叙述，我们必须能够将所有内容放入数据字段。有大量的数据已经输入，可以挽救生命，但我们还没有能够提取出来。例如，寻找病人护理的趋势是HITECH法案的目标之一。”

虽然让医生在检查过程中与电脑互动更容易被接受的挑战仍然存在，但有一些方法可以解决这个已知的问题。毕竟，米切尔指出，在一个以纸张为基础的世界里，医生经常被病人的病历所消耗。他说:“电子病历需要提供者付出更多的脑力劳动。”“医生正在搜索正确的字段或努力打字。这会产生同样类型的问题。”

他说，医生们通过创造一个病人和医生都看电脑屏幕的三角形，使这个过程更具互动性。类似于当病人在房间里时医生的口述，这种配置允许病人参与协作过程，帮助产生有效的治疗计划。

当医生和患者找到适应电子病历的新方法时，软件开发人员明白，技术必须根据提供者的偏好和需求进行调整。“我确实觉得我们不能完全剥夺医生的口授，”达兰普利亚说。“我们不应该把录音机从医生手中拿走;我们应该让录音机为他们做更多的事情。”

-苏珊·查普曼，洛杉矶作家。