2009年5月25日

排除“排除”诊断
作者:Jeff Pilato, MHA, RTR, CPC-H, Gerri Walk, RHIA, CCS-P
郑重声明
第二十一卷第十一页

“排除”一词通常用于门诊治疗，以消除疑似病症或疾病。虽然这个术语对临床医生来说很有效，并支持医疗法律要求，但它对放射学编码员和放射学报销造成了严重破坏。这在门诊设置中尤其如此，因为大多数付款人不接受排除代码作为主要诊断。

放射科编码员被困在放射科医生和收入之间，被迫在临床数据完整性的需求与减少拒绝和更准确报销的行政要求之间取得平衡。再加上门诊放射治疗的增多，问题就显而易见了。

在许多方面，放射检查的全部目的是排除可疑的疾病，帮助主治医生做出明确的诊断并继续治疗。放射科医生通常只看到图像和部分临床图像。从纯粹的放射学角度来看，他们的责任不是做出诊断，而是帮助排除或证实其他临床医生的怀疑。

主治医生通常会看到全貌，包括病人的病史、症状、实验室结果和其他临床指标。主治医生——而不是放射科医生——会给出最准确的最终诊断。

例如，在正常的胸部x光片中，患者在放射检查时可能胸部清晰，因此放射科医生只能记录排除或疑似肺炎。然而，主治医生知道所有其他症状(如发烧、咳嗽)，即使x光片很清楚，也能准确地诊断出肺炎。

反过来也可以成立。放射科医生可能会在x光片中看到一些症状，尽管症状很轻微或根本不存在。尽管如此，它仍然取决于主治医生做出明确的诊断。这种握手或传递信息的方式对临床医生很有效。他们一起完成拼图并治疗病人。

不幸的是，放射科编码员经常被夹在中间，没有足够的信息来编码主治医生的最终诊断。当放射检查结果不明确时，他们无法证明医疗必要性，也无法确保正确的报销。这迫使编码员去寻找医生，花时间研究记录，或者尝试像主治医生一样思考。这些选择都不是有效的长期解决方案。真正起作用的是一个三管齐下的方法，包括编码人员、临床医生和门诊登记处。

通过采取三个重要步骤，放射科编码员可以改善这种情况，教育放射科医生，并提高门诊检查适当报销的可能性。

•教育:首先，程序员必须教育自己如何处理排除和可疑的发现。编码员应该总是寻找并编写一个明确的诊断。编码人员有责任知道哪些症状是可报销的，哪些是不可报销的。首先创建一个列表，列出您的诊所所执行的所有程序，并了解这些检查的所有相关症状和异常发现代码。接下来，找出这些代码中哪些符合当地运营商的医疗必需品编辑。这将为您提供一个坚实的基线。

作为一般规则，怀疑条件不应编码在门诊设置。相反，编码员应该使用记录在案的体征和症状或当前状况。一个很好的例子是通过放射检查来排除阑尾炎。当结果为阴性时，编码员应该只对症状进行编码，通常是腹痛。

另一个令人困惑的情况是排除转移。在这种情况下，应该对当前或原发的癌症部位进行编码。如果患者不再接受癌症治疗，并且有明确的文件表明患者不再患有癌症，则只需对癌症病史进行编码。当没有列出其他指示时，编码员应该使用观察和计算代码(V71.X)。

最后，许多编码员在患者接受随访或后续护理时面临排除诊断。常见的随访检查是骨折护理。对于骨折的随访，编码员可以使用V54。X(其他骨科护理)作为初步诊断，然后是骨折的代码。

•预防:编码员还可以与医生联络，对放射科医生进行排除诊断方面的教育。大多数放射科医生没有意识到与这种诊断相关的报销问题，因此，编码员被迫使用非特异性编码。
许多组织通过临床文档改进团队解决了这个问题。

•沟通:作为最后一步，编码和放射学管理可以与门诊登记人员合作，减少排除检查的数量。训练你的注册者为考试寻找一个合适的理由，一个符合医疗需要的理由。午餐学习会议特别有效。在会议期间，提交一份月度报告，展示由于临床文件不完整而不符合医疗需要的排除检查的真实例子。也证明了对报销的负面影响。

一旦你与门诊登记人员沟通，提供定期报告，以鼓励他们继续支持。一些组织已经实施了简单的奖励或激励计划，以促进合作和团队合作。

- Jeff Pilato, MHA, RTR, CPC-H，是健康记录服务公司编码和合规主管。beplay最新备用网站

- Gerri Walk, RHIA, CCS-P，是健康记录服务公司的高级编码经理。