2009年5月25日
决定，决定，决定
安妮·马西奥斯
郑重声明
第21卷第11页
如果实施得当，临床决策支持系统可以成为寻求经济高效、高质量医疗保健的有力工具。
那些收到不请自来的建议的人通常对这些信息采取要么接受要么放弃的态度。但是，如果自动建议能够改变病人的治疗，情况又会如何呢?临床决策支持系统(CDSS)在护理点向医生提供自动化决策支持信息，并取得了很高的接受率。专家们一致认为，如果实施得当，该技术可以改善工作流程，并最终改善患者护理。
Jonathan Teich，医学博士，爱思唯尔首席医疗信息官，拥有20多年与CDSS合作的经验，他认为这项技术是一个有用的工具，可以在患者护理方面产生积极的影响。根据Teich的说法，一个好的CDSS可以做几件事:感知和过滤有关情况的信息，并提供信息以优化解决方案。他说:“但是，医生在特定时刻需要知道的——在工作流程的这一点上最相关的事实和行动——是在护理和决策方面立即可用的最重要的信息。”
“作为一名执业医师，CDSS为我节省了大量的时间，”Teich补充道。“如果我有关于如何处理情况的快速信息，那就很有帮助。我得到经过过滤的信息，这节省了时间，还有提醒和提醒，这也节省了我更新大量可用信息的时间。”
泰奇说，一个构建良好的信用违约支持系统有四个部分。首先，系统必须能够感知正在发生的事情并过滤信息。其次，它必须能够告知医生与他或她的病人有关的问题。它必须提供足够的信息，让医生有信心做出决定，最后，使医生能够轻松地采取他或她选择的任何行动。Teich说，虽然CDSS干预的接受率通常不是100%，但40%至80%的接受率是可以接受的。
CDSS工具还可以扫描数据库，并为机构或医生提供他们的表现仪表板，让他们了解他们的实践是如何与系统的指导方针相关联的。“它可以过滤不同领域的表现，然后将警报集中在需要改进的领域。通过这种方式，CDSS不仅试图提供所需的信息，而且还有助于衡量进展，”Teich指出。
保持最新的
保持指南和标准的最新和更新是CDSS的一个重要方面。泰希说:“目前还没有一个标准的方法来让一个机构的信息过滤到另一个机构。”“有了新的指导方针，翻译指导方针需要做很多工作，一旦完成，这并不一定意味着它将对另一个机构有用。”
一些定制是可用的，但已经有许多规则和指导方针在全国范围内普遍和一致的预防保健，特别是在乳房x光检查、结肠镜检查和肺炎领域。
目前还没有一致的方式来全面更新CDSS，但是许多工具是由供应商自动更新的。药物清单等项目由药品制造商保持最新状态，而此类任务的更多责任落在了产品开发人员身上。目前，更新的信息只是简单地出现在系统中，但Teich预测，在未来，从业者将订阅他们所在领域最感兴趣的主题，特别是在新领域的决策支持方面，他们将需要尽可能多的信息。
付诸实践
哈尔·斯科特是乔治亚州奥古斯塔市MCGHealth公司IT系统副总裁兼首席信息官。多年来，美国一直聘用一家信用违约掉期服务公司。他说:“我们看到了临床信息系统的效率，并制定了在我们的设施中实施这些系统的战略。”
Scott说，在系统选择过程中，MCGHealth有两种选择:选择最佳品种，这将需要连接不同的系统，或者采用集成系统。
在决定采用后一种选择之后，“我们在2004年开始了第一个应用程序，现在我们将它用于药房、实验室、放射科、护理、CPOE(计算机化医嘱输入)，并将使用电子医疗管理记录，”斯科特说。“随着时间的推移，我们取得了实质性进展。我们很幸运，我们的组织在21世纪初大胆地向电子病历迈进了一步。”
在MCGHealth，已经在电子病历的许多方面实施了临床信息系统，特别是围绕CPOE的那些方面。例如，当医生输入订单时，它会确保某些关键数据元素存在，然后提示他们做他们应该做的事情。有这样的提醒来帮助他们按照协议完成这个过程是很好的，”斯科特说。
为了使CPOE更有效，该组织创建了各种制度秩序集。基于特定的情况(例如，在入院时)，系统将通知医生需要为该特定患者订购什么。如果医生同意这些建议，他或她就会根据机构协议继续前进。
然而，斯科特指出，调整好顺序需要时间。“每个接受治疗的病人都是一个个体;医生可以选择医嘱集，增加或减少医嘱集。临床决策支持基于临床指南和协议，”他解释说。
在MCGHealth，有一个明确的流程来建立出现在CDSS中的指导方针。首先，分析当前的医生实践，以确定他们目前是如何执行的。然后，医生同意一组新订单，这些订单需要由药房和治疗委员会进行审查。接下来，医疗管理团队检查指令将如何影响患者护理中涉及的辅助服务的工作流程。在IT部门将标准实施到系统之前，医生执行团队给出最终确认。
斯科特说:“我们定期更新标准，这样医生和护理人员就知道什么时候会有这些标准。”“当订单发生变化时，我们会定期通知他们，并每周在同一时间更新。成功的关键在于就更新内容进行良好的沟通，这样每个人都知道何时更新内容。”
通过使用订单集，住院方面的工作流程得到了改进。Scott还提到了理解工作流程的重要性，以确保系统易于快速使用。例如，在重症监护室环境中，必须特别注意开发命令集，因为活动的节奏更快。
因为了解环境中的内容非常重要，所以Scott建议制定一个变更控制过程。他解释说:“例如，当FDA发布药物召回时，我们必须知道我们可以跟踪系统中提及的每一种药物。”“这必须是经过深思熟虑的，有了It部门的变更控制流程，我们可以确定更新是正确的。”然而，他指出，不应将CDSS视为一个信息技术系统。在MCGHealth，医生被认为是系统所有者，IT为临床环境提供支持。
CDSS还可以识别药物-药物相互作用，进行剂量计算，发现药物过敏，并提供药物清单副作用的描述。该系统的协议允许记录护士查看药物-药物和药物-过敏的相互作用，以及额外的信息或证据，他们可以用来了解更多关于病人的护理计划。
乐观的前景
Frost & Sullivan医疗保健与生命科学集团咨询主管Charlie Whelan认为，决策支持系统是HIT未来发展方向的重要组成部分。
Whelan说，虽然CDSS作为电子病历的一部分将充分发挥其潜力，但目前大多数系统还没有连接起来，他补充说，大多数医院的电子病历还不够复杂，无法处理这一任务。
Whelan认为，目前CDSS工具的市场主要是那些通过手持技术(如Palm Pilots和iphone)交付的工具。他说:“医生有一个PDA，信息是更新的，他可以使用问题清单和其他内容来支持病人护理。”
惠兰说，CDSS技术在年轻医生中更受欢迎，因为他们更懂技术，不像经验丰富的同行那样相信自己的判断。“医学院学生有一个巨大的市场;医学院通常会发给学生pda作为学习工具。”
这些信息虽然不是针对特定患者的，但以类似百科全书的形式呈现，并提供清单以帮助诊断。将决策工具连接到EMR的能力为该技术提供了额外的动力。惠兰说:“当病人的信息与临床支持联系在一起时，价值就开始发挥作用了。”他补充说，除了普遍接受的标准(如药物-药物相互作用)之外，医院应该制定特定于医院的标准。
惠兰说，有一种趋势是，越来越多的医院制定与他们的设施相关的指导方针。此外，医疗保健协会已经开始与开发CDSS技术的公司一起制定标准。他补充说，将所有这些部分组合在一起，并以一种“易于消化”的形式传递给医生，将是这项技术成功的关键。
实施的障碍
在当今的医疗环境中，医生被迫在更短的时间内做更多的事情，CDSS技术可能被视为一种障碍，而不是提高效率的工具。简单地说，许多医生不想在病人护理过程中再增加一步。然而，惠兰说:“订单减少了时间，并允许根据他们目前从医院内外获得的最佳临床证据做出决策。”“这比手工操作要快得多。”
重要的是，不要用警报和更新让医生不堪重负，这可能导致他们不使用该系统。“CDSS是一种平衡行为。你必须非常仔细地选择警报和提醒，否则会让医生感到‘警报疲劳’，警报变得不那么有意义，”斯科特说。“你需要根据练习模式不断查看警报，并在警报不再有用时删除它们。”
Teich说，如果要提高CDSS的采用率，需要满足以下三个条件:
供应商必须确保系统的可用性和工作流程尽可能友好。
•必须建立更多的标准和信息共享渠道，以消除对无数设施重新制定标准的需求。
•CDSS必须符合泰希所说的“医学业务”。
“在提供适当护理和遵循质量指导方针的新财政激励下，医疗机构必须意识到，更好的护理意味着更好的业务。CDSS是促进更好护理的关键组成部分。一个实施良好的系统在提高安全性和改善患者护理方面发挥着重要作用，”Teich说，他补充说，从IT的角度来看，重点是使技术方便、快速和易于使用。从医学的角度来看，它必须提供可靠的信息，为医生提供最佳的治疗方案。
惠兰指出了该系统的重要性，该系统具有灵活性，允许医生根据患者的互动和个人意见来推翻CDSS。“医生通过与病人交谈获得宝贵信息仍然是一个重要方面。医生需要确保他们能够控制正在做出的决定。他们希望能够灵活地根据最佳信息做出最佳决策。”
泰奇说，CDSS有成功的记录，而惠兰则急于看到人与机器之间的“冲突”如何发挥作用。
“在设计和沟通中正确实施的系统已经取得了巨大的成功。他们在需要时向临床医生提供信息，以确保在患者护理方面做出最佳选择，”Teich说。
“许多类型的医生都接受这项技术。我认为我们将继续看到这一领域的显著增长，”惠兰说。“重要的是要记住，医学仍然是一门艺术，是‘人的’。“这项技术将继续挑战我们，让我们思考哪些医疗决策将由临床医生和计算机控制。”
Scott还认识到，设施需要跟上技术的步伐，以优化其价值。他表示:“保持CDSS的时代性和实用性是一个永无止境的过程，我们一直在努力改进它。”
安妮·马西奥斯是宾夕法尼亚州多伊尔斯敦的自由撰稿人。